Zvýšené riziko fraktury krčku femuru u nemocných s chronickým selháním ledvin

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Dooley AC, Weiss NS, Kestenbaum B. Increased risk of hip fracture among men with CKD. Am J Kidney Dis 2008 Jan;51(1):38–44.

Komplikacím chronického selhání ledvin je věnována značná pozornost. Kromě kardiovaskulárních příhod jsou tito nemocní vystaveni zvýšenému riziku renální osteopatie a frakturám krčku stehenní kosti. Morbidita spojená s frakturou proximálního femuru je vysoká, neboť až 50 % pacientů umírá do jednoho roku od zlomeniny (Mittalhenkle, 2004). Ačkoli vazba mezi chronickým onemocněním ledvin stadia V (dle klasifikace NKF/DOQI) a frakturou krčku femuru je dobře známa, nebylo dosud uspokojivě stanoveno riziko fraktury u nemocných s CKD nevyžadujícím dialyzační léčbu (stadia II–IV CKD). Lze odhadnout, že nemocných s tímto mírným a středním stupněm CKD (< 60 ml/min/1,73 m2) je v USA kolem 8 milionů (Coresh, 2003). V časných stadiích CKD dochází ke vzniku poruch metabolismu minerálů včetně snížené tvorby vitaminu D a vývoji sekundární hyperparatyreózy, tedy faktorů, které mohou zvýšit riziko fraktury prostřednictvím narušené struktury kosti.

Primárním cílem studie bylo zhodnotit spojitost mezi CKD stadia III–IV dle klasifikace NKF/DOQI a incidencí fraktury stehenní kosti v rozsáhlém souboru mužských pacientů. Soubor se skládal z mužských veteránů, kteří vyhledali lékařskou péči jednoho s osmi center Veterans Affairs Medical Center na severozápadě USA v období od července 1999 do března 2006 a jejichž glomerulární filtrace (GF) byla nižší než 60 ml/min/1,73 m2. Ze souboru byli vyřazeni nemocní léčení pravidelnou dialyzační léčbou nebo ti, kteří prodělali orgánovou transplantaci, dále nemocní s anamnézou zhoubného nádoru či fraktury femuru. Glomerulární filtrace (eGF) byla vypočtena z opakovaného stanovení sérové hodnoty kreatininu dle vzorce MDRDS. Nemocní byli dále stratifikováni dle GF do dvou podskupin odpovídající stadiu III a IV CKD (tj. GF 30–59 ml/min/1,73 m2, resp. 15–29 ml/min/1,73 m2). Ze stejného zdroje byl rovněž vytvořen kontrolní soubor nemocných s normální funkcí ledvin (tj. GF ≥ 60 ml/min/1,73 m2). Fraktura femuru byla identifikována na podkladě příslušných kódů ve zdravotnické dokumentaci. Byly zaznamenány vybrané charakteristiky, které by mohly mít potenciální vliv na hodnocení vazby mezi funkčním postižením ledvin a vznikem fraktury: věk, původ, BMI, kouření, diabetes mellitus, léčba perorálními kortikosteroidy, diuretiky, vápníkem a vitaminem D.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 13 632 veteránů s chronickým onemocněním ledvin a 19 459 veteránů bez onemocnění ledvin, kteří všichni splňovali vstupní kritéria. Během celkové doby sledování 88 011 paciento‑roků byla incidence fraktur zjištěna u 176 těchto nemocných. Průměrný věk v souboru byl 67,5 let a 94 % sledovaných bylo bělošského původu. Pacienti s CKD byli starší než osoby v kontrolním souboru a také byli častěji postiženi ischemickou chorobou srdeční a srdečním selháním. U nemocných s CKD stadia IV byl častější výskyt diabetu a také častější léčba s medikací vápníkem, vitaminem D a kličkovými diuretiky. U nemocných s CKD stadia III a IV a rovněž v kontrolním souboru stoupal incidentní výskyt fraktury krčku femuru s věkem. Po úpravě na věk, BMI a diabetes mellitus bylo možno prokázat, že u nemocných s CKD ve stadiu IV bylo riziko fraktury téměř čtyřnásobně vyšší než u zdravé populace (RR 3,98; 95% IS 2,05–7,74). U nemocných s CKD stadia III nebylo riziko fraktury významně zvýšeno (RR 1,28; 95% IS 0,88–1,86).

Diskuse: Výsledky studie dokumentují čtyřnásobné zvýšení rizika incidentní fraktury proximálního femuru u nemocných s CKD stadia IV. Ačkoli je tato studie ojedinělá ve svém zaměření na skupinovou analýzu mužů s CKD, jsou její výsledky v souladu s tematicky příbuznou studií publikovanou v roce 2006 (Nickolas, 2006), ve které bylo prokázáno dvojnásobné riziko fraktury u nemocných s GF < 60 ml/min/1,73 m2. V jiné studii z oblasti komunitní péče byl sice při poklesu GF pod 60 ml/min/1,73 m2 pozorován mírně zvýšený vzestup rizika fraktury u žen, nikoli však u mužů – fakt, který autoři přikládají nedostatečnému počtu mužů v souboru (Fried, 2007). Ačkoli studie jednoznačně podporuje představu výrazně zvýšeného rizika fraktury v případě závažného funkčního postižení ledvin, není mechanismus, jímž se renální insuficience na výskytu fraktur uplatňuje, zcela jasný. V rámci prevence této komplikace je u nemocných s CKD ve stadiu IV třeba zaujmout důrazný přístup k úpravě metabolických poruch (hyperparatyreóza, nedostatečná tvorba vitaminu D a hyperfosfatémie), které se na jejím vzniku podílejí.

Komentář

Výsledky studie amerických autorů přesvědčivým způsobem dokumentují významnou spojitost mezi pokročilou renální insuficiencí a rizikem fraktury proximálního femuru u mužů. Zatímco problematice renální osteopatie u nemocných v pravidelném dialyzačním léčení a po transplantaci ledviny je dlouhodobě věnována značná pozornost, jsou poznatky o patogenezi a klinických projevech renální osteopatie v časnějších stadiích CKD jen částečné. Přínosem komentované studie je skutečnost, že přinesla poměrně jednoznačnou informaci, důležitou z hlediska klinického – již v „predialyzační“ fázi chronické renální insuficience je nutno (u mužů) počítat se zřetelně zvýšeným rizikem fraktur femuru. Vzhledem k tomu, že v rámci souboru bylo možno provést analýzy nemocných s ohledem na různý stupeň funkčního postižení ledvin, je zřejmé, že riziko fraktur je spojeno s výraznějším úbytkem reziduální funkce ledvin a týká se především nemocných s CKD stadia IV, zatímco pro nemocné ve fázi III CKD je riziko nevýrazné. Studie nedává – a z povahy svého uspořádání nemohla dát – odpověď na některé otázky, které se v této souvislosti nabízejí: Je toto riziko obdobné pro ženy? Týká se riziko fraktur pouze femuru, či je spojeno s postižením jiných částí skeletu? Jaká je převažující příčina fraktur femuru? apod. Výsledky studie napovídají, že kromě stupně funkčního postižení ledvin se na incidentním výskytu fraktur ve stadiu IV CKD projevuje i vyšší věk, který se jako významný faktor podílí na vývoji osteoporózy u pacientů s normální glomerulární filtrací. Naopak, na podkladě retrospektivní analýzy nebyl identifikován vedoucí mechanismus vzniku fraktur. Lze pouze předpokládat, že u pacientů s CKD vyšších stadií se v důsledku hyperparatyreózy častěji vyskytovala snížená denzita minerálů a zvýšený kostní obrat. Kromě věku se na zvýšeném riziku fraktur podílely další faktory (BMI, diabetes mellitus a různé typy léků včetně kortikosteroidů) jen v omezené míře. Na druhou stranu nelze a priori vyloučit ani odlišné mechanismy vedoucí ke zvýšené incidenci fraktury krčku femuru. Jadoul se ve svém recentním přehledovém článku věnovaném problematice fraktur skeletu u dialyzovaných nemocných zamýšlel nad důvodem fraktur, a rozdělil je na dvě vedoucí skupiny: 1) snížená rezistence kosti vůči menším traumatům a 2) zvýšená tendence k pádům (Jadoul, 2007). Některá pozorování naznačují, že v obecné populaci je riziko fraktury femuru v užší vazbě na pády než na faktory osteoporózy či faktory kostní denzity (Cummings, 1995). K tomu přistupuje skutečnost, že u hemodialyzovaných nemocných se výskyt pádů zvyšuje (patrně zhruba dvojnásobně) proti ostatní populaci. U nemocných léčených hemodialýzou stoupá tendence k pádům s vyšším věkem. Uplatňují se patrně i další faktory, jako je např. přítomnost diabetu či léčba antidepresivy. Vzhledem k tomu, že v rizikové skupině nemocných s CKD stadia IV rovněž stoupalo riziko s věkem, lze spekulovat, že jednou z možných příčin fraktur mohla být zvýšená tendence k pádům. Tento možný patogenetický faktor nebyl do retrospektivní analýzy zahrnut. Ať již jsou však skutečné důvody zvýšené incidence fraktur femuru jakékoli, zůstává významným výsledkem komentované studie apel na snahu o řešení a prevenci této závažné klinické komplikace.

Literatura