Perspektivy: Akutní selhání ledvin na jednotce intenzivní péče – co přinášejí kritéria RIFLE

Akutní selhání ledvin (ASL) je častou komplikací u nemocných v intenzivní péči a je spojeno s vysokým rizikem úmrtí, nezávislým na jiných prognostických a klinických ukazatelích. Je známo, že nekomplikované ASL může být často léčeno na běžném lůžkovém oddělení a má dobrou prognózu, s mortalitou okolo 5–10 %. Naopak akutní selhání ledvin vzniklé u kriticky nemocných v terénu sepse a syndromu multiorgánové dysfunkce s sebou nese enormní nárůst mortality (50–70 %). Akutní selhání ledvin bývá obecně definováno jako náhlé selhání funkce ledvin (v průběhu hodin a dnů), charakterizované poklesem glomerulární filtrace, spojené s retencí dusíkatých katabolitů a uremických toxinů, s rozvratem minerálové a elektrolytové rovnováhy a zpravidla též se sníženou tvorbou moči. Nicméně až donedávna neexistovala shoda na přesném klinickém nebo biochemickém vymezení ASL a v relevantní literatuře bylo použito více než 40 různých definicí, jež se často významně lišily v měřítku na požadovaný pokles funkce ledvin, od malého vzestupu sérové koncentrace kreatininu až po závažné selhání ledvin s nutností zahájit očišťovací metodu. Neexistence jednotné definice byla zásadní překážkou ve výzkumu tohoto častého a závažného syndromu v intenzivní péči, a komplikovala tak epidemiologické studie, srovnání mezi jednotlivými centry i smysluplné hodnocení možných preventivních a terapeutických intervencí. Proto se v květnu 2002 na mezinárodní konferenci v italské Vicenze zformovala expertní skupina nefrologů a intenzivistů ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) s úmyslem vytvořit základy konsensuální definice akutního selhání ledvin u kriticky nemocných (Bellomo et al., 2004). Cílem ADQI bylo navrhnout klasifikační systém obdobný těm, které se používají pro jiné srovnatelně významné syndromy v intenzivní péči, jako je sepse nebo akutní syndrom dechové tísně dospělých (ARDS), a který by byl snadno aplikovatelný a zahrnoval několik stupňů závažnosti. V souladu s většinou předchozích definic akutního selhání ledvin se stala základem nově navržené klasifikace RIFLE dvě kritéria – vzestup sérové koncentrace kreatininu oproti pacientově normě a pokles hodinové diurézy za 6, 12 a 24 hodin. Klasifikační schéma, založené na těchto předpokladech, je uvedeno v tabulce 1. Akronym RIFLE zahrnuje tři úrovně nedostatečnosti ledvin: Risk neboli riziko renální dysfunkce, Injury neboli poškození funkce ledvin, Failure neboli selhání ledvin, a dva klinické výstupy, definované dobou závislosti na očišťovací metodě (RRT) – Loss a End‑stage renal disease neboli přetrvávající ztráta funkce a konečné selhání ledvin. Kritéria RIFLE nepoužívají ani neposkytují žádnou informaci o příčině a okolnostech renálního postižení.

Od svého zveřejnění v květnu 2004 byla kritéria RIFLE použita a testována ve více než dvou desítkách publikovaných prací. V rámci těchto studií bylo za pomoci kritérií RIFLE klasifikováno skoro 200 000 pacientů z různě profilovaných kohort (pacienti na jednotkách intenzivní péče, po výkonech v kardiochirurgických centrech, na běžném lůžkovém oddělení, s jaterním selháním, popáleninami atd.). Tyto práce přinesly především cenné údaje o epidemiologii akutního selhání ledvin u různých skupin pacientů. Velmi konzistentní jsou především data o prognostickém významu klasifikace RIFLE pro mortalitu, kdy jednotlivé stupně závažnosti ASL (Risk, Injury, Failure) vykazují takřka lineární nárůst rizika smrti. Prediktivní hodnota RIFLE pro mortalitu byla srovnatelná a zároveň komplementární při srovnání s dalšími komplexními klasifikačními schématy užívanými v intenzivní péči (APACHE II, SOFA, SAPS II), podtrhujíc dramatický a nezávislý vliv akutního selhání ledvin na prognózu kriticky nemocných pacientů. Na základě informací získaných pomocí kritérií RIFLE z databází zahrnujících více než 160 000 pacientů na jednotkách intenzivní péče (Bagshaw et al., 2007; Ostermann et al., 2007) lze odhadnout, že zhruba třetina pacientů na JIP vyvine určitý stupeň akutního poškození ledvin a z nich každý třetí zemře. Naopak, poměrně málo jsme se zatím dozvěděli o následcích ASL pro dlouhodobou funkci ledvin u přeživších, protože většina výzkumníků vzhledem k obtížnějšímu získávání dat z dispenzarizace neuplatnila kritéria pro výsledek (Loss, End‑stage renal failure). Není zatím také dostatek informací o tom, zda kritéria pro vzestup kreatininu a kritéria pro pokles diurézy reflektují podobnou úroveň renální dysfunkce a s ní spojeného rizika. Společným problémem většiny definičních systémů pro akutní selhání ledvin včetně klasifikace RIFLE je fakt, že často neznáme pacientovu předchozí úroveň renální funkce. ADQI doporučila, aby v případě, kdy pacientova původní sérová koncentrace kreatininu (baseline creatinine) není známa, byla tato hodnota odhadnuta zpětným výpočtem pomocí rovnice MDRD z univerzálně předpokládané glomerulární filtrace 75 ml/min/1,73 m². Tento postup je samozřejmě nepřesný a snižuje senzitivitu a specificitu kritérií RIFLE. Proto je velmi důležité pokusit se údaje o pacientově normě získat jiným způsobem – především z dostupné zdravotnické dokumentace.

Expertní skupina ADQI prostřednictvím kritérií RIFLE nepochybně vnesla novou dynamiku pro výzkum v mezioborové problematice, která se etabluje jako svébytná jednotka nefrologie v intenzivní péči (Intensive Care Nephrology). Ukázalo se, že kritéria RIFLE jsou široce přijímána v intenzivistické i nefrologické komunitě. Svědčí o tom i fakt, že je jako základ stagingového systému pro akutní selhání ledvin přijali zástupci všech významných mezinárodních společností pro nefrologii i intezivní péči, kteří založili v září 2004 společnou expertní skupinu pro akutní selhání ledvin s názvem Acute Kidney Injury Network (AKIN). Již v názvu expertní skupiny se odráží navržená změna v terminologii, která zatím nemá v českém názvosloví zavedený úzus. V současné době se totiž doporučuje termín Acute Kidney Injury (AKI) neboli akutní poškození ledvin či akutní renální léze, spíše než Acute Renal Failure (ARF) neboli akutní selhání ledvin. Termín akutní poškození ledvin (AKI) lépe vystihuje sekundární povahu renální dysfunkce např. u pacientů s těžkou sepsí a zahrnuje celé spektrum funkčních a strukturálních změn v ledvinách s klinickými projevy od malého zvýšení sérové koncentrace kreatininu až po oligoanurické selhání ledvin. Termín akutní selhání ledvin by měl být postupně vyhrazen pro pacienty se závažným poklesem glomerulární filtrace a nutností zahájit léčbu náhradou funkce ledvin (RRT). Skupina AKIN nicméně navrhla určité úpravy klasifikace RIFLE (Mehta et al., 2007). S určitou úlevou (vzhledem k česko‑latinsko‑řecké terminologii u nás zavedené) můžeme konstatovat, že na Amsterdamské konferenci AKIN v září 2005 bylo doporučeno upravit klasifikaci RIFLE v souladu s klasifikačním schématem pro stadia chronického onemocnění ledvin (CKD) a použít číselný stagingový systém se třemi stadii závažnosti (AKI stupně 1 = Risk, AKI st. 2 = Injury, AKI st. 3 = Failure). RIFLE kritéria Loss a End‑stage renal disease nejsou součástí stagingového systému a zůstávají „outcomes“, následky. Protože především ve studii Chertowa (2005) bylo prokázáno, že i velmi malý nárůst s‑kreatininu o 0,3 mg/dl (26 μmol/l) nepříznivě a na jiných parametrech nezávisle zvyšuje riziko smrti, bylo doporučeno tento nárůst zapracovat do stupně 1 (jinak identického s kategorií Risk). Vzhledem k variabilitě přístupů k zahájení očišťovacích metod jsou pacienti léčení náhradou funkce ledvin automaticky zařazováni do stupně 3, podobně jako v 5. stadiu chronického onemocnění ledvin. Kritéria se doporučuje aplikovat s časovým odstupem 48 hodin a po dosažení optimální hydratace. Přestože výdej moči může být ovlivněn použitím diuretik a na běžném oddělení nemusí být reálné sledovat jeho změny po hodinách, zůstává pokles diurézy diagnostickým kritériem, neboť je časnějším ukazatelem renální dysfunkce než vzestup sérové koncentrace kreatininu.

Akutní selhání ledvin/akutní poškození ledvin je komplexní syndrom bez jednoznačné definice, s vysokou incidencí a mortalitou u pacientů na jednotkách intenzivní péče. Jde o problém globální, s různými příčinami a projevy, ale s podobně závažnými následky. Kritéria RIFLE (případně jejich modifikovaná forma dle AKIN) jsou přes své slabiny jednoznačným přínosem především pro výzkumné účely, protože umožňují standardizovanou klasifikaci a diagnózu tohoto syndromu, a tím i další pokrok pro výzkum možné prevence a léčby. Je ovšem možné, že klasifikační systém pro akutní selhání ledvin dozná ještě další změny. Někteří autoři (Mehta a Chertow, 2003; Van Biesen et al., 2006) navrhují rozšířit stagingový systém o další parametry, které by zpřesnily okolnosti, za nichž k selhání ledvin došlo. Vznikl by tak multidimenzionální systém obdobný TNM systému v onkologii, který by reflektoval místo vzniku ASL (komunitně získané ASL, ASL vzniklé v nemocnici, na jednotce intenzivní péče, při kardiochirurgickém výkonu), předchozí onemocnění ledvin či souběžné postižení dalších orgánů.

Kritéria RIFLE za čtyři roky své existence podnítila značný zájem o problematiku akutního selhání ledvin a byla testována především v epidemiologických studiích u většího množství pacientů než řada podobných skórovacích systémů (např. pro ARDS). Hlavní zátěžová zkouška je ovšem ještě před nimi – jejich použití v rámci randomizovaných studií, testujících možnosti prevence a léčby akutního selhání ledvin u kriticky nemocných, včetně optimálního načasování a dávky očišťovací metody.