Snížení proteinurie zlepšuje renální prognózu pacientů s IgA nefropatií

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Reich HN, Troyanov S, Scholey JW, et al. Remission of proteinuria improves prognosis in IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2007;18:3177–3183.

IgA nefropatie se liší od jiných chronických glomerulopatií nižším prahem proteinurie, který je prediktorem nepříznivé prognózy onemocnění. Zatímco u většiny chronických nefropatií je nepříznivá prognóza spojena s proteinurií vyšší než 3–3,5 g/24 hodin, v případě IgA nefropatií je prognosticky nepříznivá již proteinurie vyšší než 1 g/24 h (Radford et al., 1997; D’Amico et al., 2000). V současné době ale není jasné, jaký je prognostický přínos spontánní nebo terapií navozené redukce proteinurie.

V komentované studii bylo hodnoceno 542 pacientů s biopticky prokázanou IgA nefropatií evidovaných v Toronto Glomerulonephritis Registry (61 % pacientů byli muži, z etnického hlediska výrazně převládali běloši – 50 %). Vstupně měli pacienti průměr ný střední krevní tlak 103 mm Hg, průměrná proteinurie byla 2,37 g/24 h a průměrná vstupní clearance kreatininu byla 77 ml/min/1,73 m2. Střední doba sledování byla 78 měsíců. Střední krevní tlak na konci doby sledování byl 99 mm Hg, průměrná maximální proteinurie během sledování byla 3,71 g/24 h a průměrná proteinurie v průběhu sledování byla 2,19 g/24 h. Asi polovina (53 %) pacientů byla léčena inhibitory ACE nebo antagonisty angiotensinu, 15 % pacientů bylo léčeno rybím olejem, imunosupresi dostávalo jen 15 % nemocných, z toho prednisonem bylo léčeno 12,5 % pacientů. Během doby sledování se renální selhání vyžadující náhradu funkce ledvin vyvinulo u 27,7 % pacientů, střední rychlost ztráty glomerulární filtrace byla 0,38 ml/min/1,73 m2/měsíc.

Rozhodujícím parametrem ovlivňujícím rychlost ztráty renální funkce byla průměrná proteinurie vypočtená jako průměr průměrné proteinurie kalkulované vždy v šestiměsíčních intervalech („time-average proteinuria“ –TA-proteinuria). Vstupní proteinurie nebyla v mnohorozměrové analýze významným prediktorem prognózy. Dalšími významnými nezávislými faktory ovlivňujícími prognózu nemocných byly průměrný („time-average“) střední arteriální tlak a užívání inhibitorů ACE a/nebo antagonistů angiotensinu (ale nikoli jiných antihypertenziv).

Jestliže byli pacienti podle průměrné proteinurie v průběhu sledování (TA-proteinuria) rozděleni do čtyř skupin (proteinurie < 1 g/24 h; 1–2 g/24 h; 2–3 g/24 h a > 3 g/24 h), byly mezi skupinami statisticky významné rozdíly v rychlosti progrese (0,03 ml/min/1,73 m2/měsíc vs. 0,326 ml/min/1,73 m2/měsíc vs. 0,516 ml/min/1,73 m2/měsíc vs. 0,719 ml/min/1,73 m2/měsíc), největší rozdíl byl mezi pacienty s proteinurií < 1 g/24 hod (kteří měli stabilizovanou renální funkci a prakticky neprogredovali) a výrazně (více než 10krát) rychleji progredujícími pacienty s proteinurií > 1 g/24 h. Relativní riziko vývoje selhání ledvin bylo ve srovnání s pacienty s proteinurií < 1 g/24 h u pacientů s proteinurií 1–2 g/24 h 3,48krát vyšší, u pacientů s proteinurií 2–3 g/24 h 5,17krát vyšší a u pacientů s proteinurií > 3 g/24 h již 9,89krát vyšší. U pacientů s proteinurií < 1 g/24 h již nebylo možno rozlišit rozdíly např. mezi pacienty s proteinurií < 0,3 g/24 h („kompletní remise“) a proteinurií v rozmezí 0,6–1,0 g/24 h („parciální remise“).

Pacienti, u nichž došlo v průběhu sledování k poklesu proteinurie pod 1 g/24 hodin („parciální remise“), měli bez ohledu na vstupní proteinurii velmi dobrou prognózu a podobnou rychlost progrese 0,14–0,2 ml/min/1,73 m2/měsíc. Prognóza pacientů s perzistující proteinurií > 1 g/24 h byla podstatně horší (rychlost ztráty glomerulární filtrace 0,76 ml/min/1,73 m2/měsíc).

Renální prognóza pacientů, kteří měli vstupní proteinurii < 1 g/24 h a u nichž došlo v průběhu sledování k vzestupu proteinurie, byli rozděleni do podskupin podle toho, jak velký byl vzestup proteinurie. Rychlost ztráty renální funkce byla tím větší, čím větší byl nárůst proteinurie. Do terminálního stadia selhání ledvin dospělo během doby sledování 20 pacientů, kteří měli vstupní proteinurii < 1 g/24 h a u nichž došlo v průběhu sledování k vzestupu proteinurie. Tito pacienti měli ale již vstupně (ve srovnání s ostatními pacienty s proteinurií < 1 g/24 h) nižší clearance kreatininu (58 vs. 81 ml/min/1,73 m2/měsíc a vyšší střední arteriální tlak (101 vs. 96 mm Hg).

Komentář

Přestože je obecně akceptováno, že proteinurie je u IgA nefropatie hlavním prediktorem progrese, je vždy nutno definovat, jakou proteinurii máme na mysli. V některých studiích nezávisela renální prognóza na vstupní proteinurii, ale na proteinurii rok a více od vstupní diagnózy (Bartosik et al., 2001; Donadio et al., 2002). Některé studie (Radford et al., 1997) pokládají vstupní proteinurii < 1 g/24 h za příznivý prognostický faktor, jiné studie (Szeto et al., 2001) tento závěr nepodporují. Z dostupných dat zatím nebylo jasné, zda mají dobrou prognózu pacienti, u nichž dojde k poklesu proteinurie na < 1 g/24 h ze vstupně vyšších hodnot a také, jaká je kritická hodnota proteinurie, podle níž by měla být definována „parciální remise“ spojená s optimální renální prognózou. Obě tyto otázky byly poprvé zodpovězeny v komentované studii.

Autoři ukázali, že rozhodujícím faktorem progrese je u IgA nefropatie průměrná proteinurie v průběhu sledování. Zlomovou hodnotou proteinurie je 1 g/24 hodin. Pacienti, u nichž je proteinurie dlouhodobě nad touto hodnotou, mají poměrně vysoké riziko progrese do terminálního selhání ledvin, pacienti s proteinurií dlouhodobě nižší než 1 g/24 h mají dlouhodobě stabilní renální funkci. V současné studii nebyli pozorovány žádné významné rozdíly v riziku progrese chronické renální insuficience mezi skupinami nemocných s proteinurií < 1 g/24 h. I když je možné, že studie neměla dostatečnou statistickou sílu, aby eventuální rozdíly odhalila, jsou tyto event. rozdíly v každém případě minimální. Hlavní limitací studie je retrospektivní analýza nekontrolovaných dat, která znemožňuje spolehlivě hodnotit význam terapeutických intervencí

Nejdůležitějším pozorováním je, že pacienti, kteří dosáhnou proteinurie < 1 g/24 h, mají bez ohledu na vstupní proteinurii vynikající prognózu a dlouhodobě stabilizovanou renální funkci. To ukazuje, jak je důležité vynaložit maximální úsilí ke snížení proteinurie pod 1 g/24 h, jak účinnou kontrolou krevního tlaku, tak (v indikovaných případech) i imunosupresí. Analýza dat prezentovaných v této práci také ukázala, že vedle kontroly krevního tlaku ovlivňuje prognózu i podávání inhibitorů ACE či antagonistů angiotensinu, které by měly být podávány všem pacientů s proteinurií vyšší než 1 g/24 hodin.

Komentovaná studie jasně ukazuje, že bychom měli přejít od fatalistického předvídání prognózy nemocných dle vstupní proteinurie ke snaze o využití všech terapeutických prostředků k dosažení cílové proteinurie nižší než 1 g/24 h.

Literatura