Poruchy metabolismu HDL u osob s inzulinovou rezistencí a s chronickým onemocněním ledvin

Z klinických dat je známo, že k typickým projevům dyslipidémie u nemocných s onemocněním ledvin (včetně nemocných s nefrotickým syndromem) patří snížená koncentrace HDL cholesterolu. Zatímco zvýšená koncentrace malých denzních LDL částic představuje jednoznačně rizikový faktor u běžné populace i nefrologických nemocných, význam snížené koncentrace HDL cholesterolu v těchto skupinách zřejmě není stejný. Koncentrace HDL negativně koreluje s kardiovaskulárním rizikem. U nefrologických nemocných však úzce souvisí s inzulinovou rezistencí a reverzním transportem cholesterolu. Příčinou snížené koncentrace HDL cholesterolu je zvýšená frakční katabolická rychlost apo A-I. Apo A-I je tvořen především v játrech, částečně i ve střevě a zabraňuje reverznímu transportu cholesterolu. HDL partikule jsou přítomny ve formě HDL3 a HDL2, jejichž poměr se u nefrologických nemocných mění. Apo C-II obsažený v cirkulujících HDL a VLDL je výrazně snížen, zatímco obsah apo C-III je naopak v těchto lipoproteidech vyšší. Poměr apo C-II : apo C-III se snižuje. Úloha ledvin v mechanismu syntézy či katabolismu lipoproteinů není plně objasněna. Ledviny se podílejí na degradaci řady hormonů, které významně ovlivňují metabolismus (inzulin, glukagon, růstový hormon, adrenalin, PTH apod.). Experimentální studie ale ukazují, že dyslipidémie není v korelaci s úbytkem ledvinné tkáně, ale je především výsledkem sekundárních biochemických změn souvisejících se snížením exkreční schopnosti ledvin. HDL cholesterol brání aterogenezi nejméně dvěma mechanismy. Zprostředkovává odstranění nadbytečného cholesterolu z periferních tkání (cév) a přináší jej zpět do jater procesem reverzního transportu. Po metabolizaci v játrech je cholesterol vyloučen žlučí. Vyšší koncentrace HDL dále brání oxidaci LDL částic. Zřejmě inhibuje migraci monocytů endotelovými buňkami, a tak brání další oxidaci LDL. I když je koncentrace HDL cholesterolu nepochybně preformována geneticky, k nejčastějším sekundárním příčinám nízké koncentrace HDL cholesterolu patří (vedle familiárních onemocnění např. tangierská nemoc): terminální jaterní onemocnění, nefrotický syndrom, diabetes mellitus; z léčiv např. beta-blokátory, benzodiazepiny, probucol, prednison či progesteron.

Populační studie již mnoho let ukazují, že koncentraci HDL cholesterolu významně ovlivňuje fyzická aktivita. Je však nutná vytrvalostní zátěž s minimální hranicí frekvence a intenzity fyzické zátěže. Současně byl prokázán pozitivní vztah mezi abstinencí kouření a většího množství alkoholu a koncentrací HDL. Mírná konzumace např. 1–2 dcl červeného vína denně může mít na koncentraci HDL cholesterolu i pozitivní vliv.

Komentář

Role HDL cholesterolu je stále ve většině doporučení pro prevenci aterosklerózy podceňována. Autor článku výstižně ukazuje, že význam HDL v etiopatogenezi aterosklerózy (ale i dalších patogenických stavů) se teprve vynořuje. Jaké jsou příčiny tohoto fenoménu? Na předním místě jde nesporně o metodické a analytické obtíže při reprodukovatelném, přesném a správném stanovení tohoto analytu. Navíc většina studií zaměřených na rizikové faktory rozvoje aterosklerózy se dosud zabývala hlavně rolí nízkodenzních lipoproteinů a v nich obsaženého cholesterolu. Role HDL, podobně jako VLDL a triglyceridů zůstávala dlouhou dobu ve stínu. Dalším faktorem, který komplikuje přesné definování role HDL v etiopatogenezi aterosklerózy, je pleimorfní účinek HDL působící na více místech etiopatogenetického řetězce vzniku a rozvoje aterosklerózy. V neposlední řadě se uplatňuje i skutečnost, že role HDL v rozvoji aterosklerózy se může velmi podstatně lišit u různých věkových a etnických skupin, dále v závislosti na pohlaví i na stadiu vývoje aterosklerotického procesu a jeho komplikací (např. na stupni rozvoje nestabilního plátu procesu restenózy po PTCA).

Pleiomorfní účinek HDL cholesterolu v etiopatogenezi atero sklerózy

Vliv HDL na aterogenezi je podle současných poznatků komplexní a některé vlivy nejsou dosud exaktně prostudovány.

Reverzní transport cholesterolu soustavou HDL je nezbytnou složkou rovnováhy cholesterolu v organismu a podstatně ovlivňuje vznik a rozvoj ateromatózních změn ve všech stadiích. Antioxidační účinek HDL a jeho protektivní vliv na vznik oxidovaného LDL snižuje akumulaci cholesterolu v makrofázích cestou scavenger receptorů a tlumí formování pěnových buněk. Potlačení oxidace LDL snižuje i migraci monocytů přes endotel a současně snižuje migraci a proliferaci hladkých svalových buněk ve stěně cévní. HDL se uplatňuje i v procesu modulování zánětlivé reakce a má charakter reaktantu akutní fáze. Z tohoto hlediska se otevírá nové pole posuzování role HDL při formování a vývoji nestabilního plátu (zejména té složky procesu, která má rysy podobné zánětlivé reakci). Není bez zajímavosti, že HDL se významně podílí na vychytávání endotoxinu a má zřejmě i důležitou roli v rozvoji systémové zánětlivé reakce (SIRS). Vedle dalších rolí se HDL uplatňuje obecně i v přenosu léčiv a xenobiotik, a výrazně tak ovlivňuje farmakokinetiku mnohých léčiv rozpustných v tucích i ve vodě, včetně hypolipidemik.

Literatura