Jsou vysoké sérové koncentrace hemoglobinu nebezpečné i u nemocných léčených peritoneální dialýzou?

Na základě výsledků recentně publikovaných studií se v poslední době stále více diskutuje o cílových koncentracích hemoglobinu v séru u nemocných léčených dialýzou. Zatímco dříve se předpokládalo, že dosažení hodnoty hemoglobinu mezi 110–130 g/l (resp. 110–140 g/l) je žádoucí a bezpečné, dnes se ukazuje, že hodnoty hemoglobinu >130 g/l (či dokonce jen 120 g/l) u hemodialyzovaných nemocných a nemocných s těžšími formami chronického selhání ledvin (CKD) jsou spojeny s vyšší incidencí nežádoucích účinků této léčby, zejména kardiovaskulárních (Singh, 2006; Pfeffer, 2009; Palmer, 2010). Americký úřad Food and Drug Administration (FDA) na základě těchto dat vydal v letošním roce doporučení, aby se léčba u dialyzovaných nemocných co nejvíce individualizovala a za cílové hodnoty hemoglobinu doporučil 100–120 g/l. Veškeré tyto studie se týkaly nemocných léčených hemodialýzou či nemocných s CKD 3.–5. stadia, ale relativně málo dat bylo publikováno o škodlivém vlivu vyšších koncentrací hemoglobinu u nemocných léčených peritoneální dialýzou. Dostupné studie na toto téma jsou již zastaralé a zaměřovaly se spíše na průkaz škodlivosti nízkých koncentrací hemoglobinu než na stanovení horní hranice koncentrace hemoglobinu. Skupina peritoneálně léčených nemocných má v porovnání s hemodialyzovanými řadu specifik. Erytropoézu stimulujícími léky (ESA) je zde léčeno výrazně nižší procento pacientů, ESA se podávají převážně subkutánně a podávané dávky jsou nižší. Podávání ESA a dosažení cílových koncentrací hemoglobinu je zde mnohem více závislé na adherenci nemocných k léčbě, a to jak na vlastní peritoneální dialýze, tak na aplikaci ESA. V důsledku změny ve financování dialyzační léčby v USA počátkem roku 2011 se předpokládá vyšší nárůst nemocných léčených peritoneální dialýzou a současně s tím se zvýší i počet nemocných léčených ESA. Z těchto důvodů je velmi aktuální zjistit, zda vyšší hodnoty hemoglobinu mohou být škodlivé i u této skupiny nemocných.

Autoři komentované studie si dali za cíl prokázat, že nízké, ale i vysoké hodnoty hemoglobinu jsou spojeny se zvýšenou mortalitou u nemocných léčených peritoneální dialýzou. Do studie bylo zahrnuto 9 269 nemocných léčených peritoneální dialýzou ve střediscích DaVita, kteří byli do programu peritoneální dialýzy zařazeni v letech 2001–2006 a kteří pokračovali v léčbě během roku 2007 a byli současně léčeni ESA. Koncentrace hemoglobinu byly u nemocných měřeny každý měsíc a do studie byly reportovány hodnoty průměrné koncentrace hemoglobinu za čtvrtletí (q1–q20), aby se eliminovaly náhodné výkyvy v koncentracích. Jako výchozí měření se bral průměr za čtvrtletí, které následovalo po 90 dnech od zařazení do dialyzační léčby. Všechna měření hemoglobinu probíhala v centrální certifikované laboratoři, čímž se vyloučila chyba měření mezi laboratořemi. Koncentrace hemoglobinu byly rozděleny do sedmi kategorií: < 90 g/l; 90– < 100 g/l; 100– < 110 g/l; 110– < 120 g/l; 120– < 130 g/l; 130– < 140 g/l; ≥ 140 g/l. Přítomnost diabetes mellitus, kouření a dalších komorbidit byla zjišťována na základě údajů z databáze nemocných, která byla vypracována pro potřeby studie USRDS. Data o úmrtí nemocných byla získána rovněž z USRDS, přičemž kardiovaskulární příčina úmrtí byla definována jako: infarkt myokardu, srdeční zástava, srdeční selhání, cévní mozková příhoda a ostatní kardiovaskulární příčiny. Významnost rozdílů v přežívání mezi jednotlivými kategoriemi hemoglobinu byla stanovena na základě χ² testu a ANOVA. Pro vyhodnocení závislosti koncentrace hemoglobinu na celkovém a kardiovaskulárním přežívání bylo použito časově závislé analýzy. Data byla vyhodnocena jako neadjustovaná v celém souboru nemocných, adjustovaná na řadu parametrů (tzv. case-mix, např. věk, pohlaví, rasa, deset preexistujících komorbidit, kouření, doba dialyzační léčby atd.) a dále adjustovaná na case‑mix v kombinaci s přítomností syndromu MICS (malnutrition‑inflammation complex syndrome; zde byly zohledněny např. i parametry, jako koncentrace albuminu v séru, vazebná kapacita pro železo, fosfor a další). Navíc byla celá kohorta nemocných rozdělena ještě na podskupiny: muži černošského původu, ženy černošského původu, muži nečernošského původu, ženy nečernošského původu. Medián sledování v celé kohortě nemocných byl 755 dní (interkvartilový rozptyl 453–1 230 dní). Nezávisle na podskupinách byla nalezena pozitivní korelace mezi koncentrací hemoglobinu a albuminu v séru (r = 0,20) a vazebnou kapacitou pro železo (r = 0,16). Průměrné týdenní dávky podávaného ESA byly v celé kohortě 7 998 ± 8 410 IU, přičemž nejméně potřebovali na korekci anémie muži nečernošského původu (7 685 ± 8 592 IU), nejvíce ženy černošského původu (8 695 ± 7 938 IU).

Při vyhodnocení výsledků se ukázalo, že nejnižší celková i kardiovaskulární mortalita byla ve všech skupinách u kategorie hodnoty hemoglobinu 120– < 130 g/l bez ohledu na adjustaci. Tato kategorie měla HR pro celkovou mortalitu o 19 % nižší v porovnání s referenční skupinou 110– < 120 g/l, v případě kardiovaskulární mortality HR bylo o 16 % nižší. Dle očekávání měly významně vyšší HR oproti referenční skupině pro celkovou mortalitu skupiny s nízkou koncentrací hemoglobinu, a sice skupina s hodnotou < 90 g/l měla HR 2,21(95 % IS 1,85–2,63), u skupiny 90– < 10 g/l bylo HR 1,83 (95 % IS 1,59–2,10) a u skupiny 100– < 110 g/l bylo HR 1,34 (95 % IS 1,20–1,49). Rozdíly mezi všemi těmito skupinami a referenční skupinou byly na hodnotě významnosti p < 0,001. V případě kardiovaskulární mortality byly rozdíly obdobné. Studie ale neprokázala, že by skupiny s vyšší koncentrací hemoglobinu (130– < 140 g/l a ≥ 140 g/l) měly vyšší HR než referenční skupina, a to ani v případě celkové ani kardiovaskulární mortality. Naopak po adjustaci na case‑mix či case‑mix a MICS bylo HR dokonce nižší v porovnání s referenční skupinou 110– < 120 g/l. Při rozdělení celé skupiny na podskupiny podle pohlaví (muži/ženy) a původu (černošský/ nečernošský původ) nebyly prokázány rozdíly ve výsledcích v porovnání s celou kohortou nemocných. Stejně tak výsledky neovlivnila skutečnost, zda nemocní patřili mezi „incidentní“ pacienty (pacienti do šesti měsíců od zahájení dialýzy), či šlo o nemocné „prevalentní“ (léčeni peritoneální dialýzou déle než šest měsíců).

Závěrem tedy autoři konstatovali, že podobně jako u hemodialýzy je vyšší celková i kardiovaskulární mortalita u nemocných s nízkou koncentrací hemoglobinu (< 110 g/l). Nepodařilo se jim ale prokázat, že by sérové koncentrace hemoglobinu ≥ 120 g/l byly pro tyto nemocné rizikové, spíše naopak. Nejlepších výsledků přežívání bylo dosaženo u kategorie nemocných s koncentrací hemoglobinu 120– < 130 g/l.