Koincidence IgA nefropatie a Fabryho choroby

IgA nefropatie (IgAN) se řadí mezi nejčastější primární glomerulonefritidy. Může být rovněž součástí systémové vaskulitidy typu Henochovy‑Schönleinovy purpury, dále komplikuje průběh některých jaterních a střevních zánětlivých onemocnění, tumorů či psoriázy.

V kasuistice představujeme 26letého muže, který byl v únoru 2001 hospitalizován na naší klinice pro bolesti hlavy a nově zjištěnou pokročilou renální insuficienci (S‑kreatinin 606 μmol/l, urea 21 mmol/l, GF 0,29 ml/s) se smíšeným močovým nálezem (proteinurie 5,6 g/d, erytrocyturie – 25/μl v moči chemicky). V osobní anamnéze pacient neuváděl žádná onemocnění, Ve svých 16 letech byl hospitalizován v místě bydliště pro bolesti hlavy a snad „špatný výsledek moči“, ale další vyšetření krve či moči neabsolvoval. Dále již sledován nebyl. Pravidelnou terapii nemocný neužíval, jen v posledních 14 dnech před přijetím do nemocnice „občas“ analgetika při bolestech hlavy (Ibalgin, maximálně 400 mg/d). Nemocný byl abstinent, nekuřák, drogy popíral. V rodinné anamnéze byl zajímavý údaj o starším bratrovi, který byl čtyři roky hemodialyzován pro renální selhání zřejmě při abúzu drog (biopticky neověřeno), zemřel ve 29 letech. Dalších pět sourozenců se dle nemocného s ničím neléčilo. Otec pacienta zemřel na karcinom prostaty, matka prodělala infarkt myokardu a byla léčena pro epilepsii.

Ze subjektivních obtíží si pacient kromě bolestí hlavy na nic jiného nestěžoval. Při objektivním vyšetření byla zjištěna dekorigovaná hypertenze (TK 150/100 mm Hg, pravidelný puls 70/min), BMI 25, v objektivním nálezu nebyly shledány jiné odchylky.

Aktuální hodnoty renálních parametrů jsou uvedeny výše. Ultrasonografie břicha zobrazila oboustranně menší ledviny v dlouhé ose kolem 98 mm s naprosto setřelou strukturou. Iontogram ukázal hraniční kalémii 5,3 mmol/l, zvýšený fosfatémii (2,1 mmol/l). Z laboratorních odchylek byla dále zachycena metabolická acidóza (pH 7,2, HCO3 16,8 mmol/l, BE –6,8 mmol/l), mírná normocytární normochromní anémie (hemoglobin 125 g/l), mírná hyperurikémie (kyselina močová 448 μmol/l), smíšená hyperlipoproteinémie s elevací LDL cholesterolu (celkový cholesterol 7,5 mmol/l, LDL cholesterol 4,8 mmol/l, triglyceridy 3,11 mmol/l), zánětlivé parametry (CRP) bez patologie, imunologie negativní (IgA, IgM, IgG, C3 a C4 komplement, ANA, ENA, ANCA ELISA testem); parathormon při vstupním vyšetření nebyl odebrán. Elektrokardiogram ukázal známky hypertrofie levé komory, která byla potvrzena při echokardiografii. Vyšetření očního pozadí nebylo za hospitalizace provedeno.

Světelná mikroskopie a imunofluorescenční vyšetření renální biopsie prokázaly pokročilou formu mesangioproliferativní IgAN s výraznou sklerotizací a epitelovými srpky (ve dvou glomerulech z 12), s těžkými hypertenzními změnami na cévách. Pomocí antihypertenzní terapie (inhibitory ACE, beta‑blokátory, diuretika) se podařilo hodnoty krevního tlaku upravit. Vzhledem k mladému věku pacienta a určitým známkám aktivity onemocnění v renální biopsii byla zahájena terapie kortikoidy (prednison 0,5 mg/kg/den), i když s vědomím možného podílu dekorigované hypertenze na vzniku epitelových srpků v renální biopsii. V průběhu následujících dvou měsíců nebyl účinek kortikoterapie patrný a z důvodu další progrese renální funkce byla u nemocného v srpnu 2001 zahájena pravidelná hemodialýza, kortikoidy byly postupně vysazeny.

V rámci screeningového programu vyhledávání nemocných s Fabryho chorobou pomocí testování z tzv. krevní kapky (Merta, 2007), který probíhal na našich dialyzačních střediscích v roce 2003, byl vyšetřen i náš pacient a bylo u něj vysloveno podezření na Fabryho chorobu. Enzymatické vyšetření prokázalo nízkou koncentraci α‑galaktosidázy (v leukocytech 0,23 nmol/ml/h) a genetická analýza potvrdila diagnózu Fabryho nemoci (mutace v exonu 6 způsobila záměnu aminokyseliny isoleucinu za threonin v pozici I317T). Na základě těchto nálezů byla v červenci 2004 u nemocného zahájena náhradní enzymatická terapie, která trvá doposud. V listopadu 2005 podstoupil nemocný transplantaci ledviny s aktuální sérovou koncentrací kreatininu 250 μmol/l bez nutnosti dialýzy.

Při cíleném pátrání v anamnestických údajích pacienta bylo zjištěno nejasné pálení dlaní a plosek nohou, intermitentní bolesti dolních končetin a nejasné horečky v dětství. Renální biopsie nemocného byla podrobena druhému čtení a doplnění elektronové mikroskopie, kde se potvrdila přítomnost rysů typických pro Fabryho chorobu spolu s přítomností IgAN. Do kompletního obrazu Fabryho choroby chyběly u nemocného angiokeratomy a oční změny typu cornea verticillata (dva nejčastější znaky). Nicméně ostatní charakteristiky (algické a febrilní krize, polyneuropatie, hypertrofická kardiomyopatie a Fabryho nefropatie) do obrazu Fabryho nemoci jednoznačně patřily. Při enzymatické terapii se hypertrofie myokardu stabilizovala a rovněž další subjektivní obtíže vymizely. U rodinných příslušníků bylo genetickou analýzou zjištěno dalších osm postižených jedinců!