Syndrom neklidných nohou zvyšuje kardiovaskulární riziko a mortalitu u pacientů s chronickým selháním ledvin v pravidelném hemodialyzačním léčení

Syndrom neklidných nohou má v populaci vysokou prevalenci (v Evropě kolem 10 %), ale jen malá část nemocných je správně diagnostikována (Šonka, 2008). Tento syndrom je znám již od 17. století, kdy jej anglický anatom a chirurg, sir Thomas Willis, popsal v knize De anima brutorum vydané v roce 1672, ale lékařské veřejnosti jeho rozpoznání spíše uniká. Termín RLS zavedl v roce 1945 Karl‑Axel Ekbom, dřívější názvy anxietas tibiarum či leg jitters se již nepoužívají.

RLS se vyskytuje jako primární nebo sekundární onemocnění. Sekundární forma je častější a je spjata s přítomností buď nějaké další patologické situace, např. s deficitem železa, jinou neurologickou chorobou, nebo se situací fyziologickou, např. těhotenstvím. RLS se může vyskytnout v kterémkoli věku a jeho klinický průběh je obvykle vázán na věk: časně vzniklý RLS (před 45. rokem věku) se projevuje jako intermitentní RLS s obvykle zhoršujícím se průběhem v pozdějším věku, zatímco pozdě vzniklý RLS je spjat s kontinuálním průběhem hned od svého počátku (Šonka, 2008). Je zajímavé, že ačkoli v terapii RLS existuje účinná symptomatická léčba, většina nemocných se nijak neléčí, nebo užívá léky, které obtíže spolehlivě neodstraňují.

Prevalence RLS u pacientů s chronickým selháním ledvin (CHRS) je popisována v širokém rozmezí 12–62 % (Winkelman et al., 1996). Ani série průlomových objevů týkajících se patofyziologie, kliniky a léčby RLS nevedla k úplnému objasnění konsekvencí výskytu této zajímavé nosologické jednotky, nicméně role renální insuficience je dobře patrna – po úspěšné transplantaci dochází k vymizení příznaků RLS, a naopak po selhání funkce štěpu se znovu objevují (Winkelmann et al., 2002).

U pacientů v dialyzačním léčení vede RLS k řadě projevů s dosti negativními klinickými důsledky: k výraznému zhoršení kvality spánku (Mucsi et al., 2005) i kvality života, dokonce až k předčasnému ukončení dialýzy (Winkelman et al., 1996) a mj. i k vyšší mortalitě (Unruh et al., 2004). Tato posledně zmíněná souvislost mezi RLS a výskytem KV komplikací či rizik KV onemocnění byla popsána i u všeobecné populace (Winkelman et al., 2008). Zvýšení úmrtnosti ale nelze kompletně přičíst na vrub dobře definovaných KV faktorů, jako je arteriální hypertenze, diabetes mellitus, kouření, obezita a malá fyzická aktivita, ale nepochybně hrají roli další rizikové faktory spjaté s CHRS: přítomnost uremického prostředí, rozlady minerálového metabolismu, oxidační stres, malnutrice a zejména přítomnost zánětlivého stavu – ten postihuje 30–50 % hemodialyzovaných pacientů a podle některých autorů je spjat též se zhoršenou kvalitou spánku jak u dialyzovaných pacientů, tak i u všeobecné populace. Nicméně přímý vztah mezi RLS a zánětem stále nebyl prokázán (Simpson a Dinges, 2007).

Existují dobře popsané specifické fenotypy RLS, které jsou spjaty s výskytem KV komplikací u dialyzovaných pacientů: periodické pohyby končetin během spánku (PLMS), přechodné zvýšení srdeční frekvence a zvýšení hodnot krevního tlaku, pravděpodobně zprostředkované zvýšeným tonem sympatiku (Portaluppi et al., 2009). Někteří autoři považují tuto noční hypertenzi za příčinu zvýšeného KV rizika u dialyzovaných pacientů s RLS. Nicméně i přítomnost PLMS je považována za patognomickou v rozvoji noční hypertenze, která je podkladem non‑dippingu. Za další mechanismy spjaté se vznikem hypertenze u RLS je považována zvýšená přítomnost aterosklerotických plátů a ruptur nebo nízká plazmatická koncentrace thyrosinu.

Na druhou stranu, jiní autoři považují za jisté patogenetické souvislosti mezi změnami dynamiky toku krve v končetinách a vznikem RLS (Hussain a Lokhandwala, 2003). Předpokládají, že všechny situace, které vedou k akceleraci či alteraci průtoku krve v periferním řečišti končetin, mohou hrát významnou roli v patogenezi některých forem RLS. Nebylo prokázáno, že např. doba dialýzy, technika dialýzy či délka léčby pacienta v dialyzačním léčení má souvislost s výskytem RLS.

Co je však zcela novým poznatkem v námi uvedené studii, že autoři poprvé prokázali souvislost mezi RLS, výskytem nových KV příhod a zvýšenými zánětlivými markery. Tento závěr potvrzuje hypotézu, že výskyt KV chorob u RLS může korelovat s alterací hemodynamiky či se zhoršením periferní mikrocirkulace a že tyto faktory jsou hlavním podkladem vzniku výše uvedených fenotypů sekundárního RLS u dialyzovaných pacientů.