Představuje celiakie zvýšené riziko vzniku renálních onemocnění?

Autoři článku si vzali za cíl zmapovat výskyt renálních onemocnění u nemocných trpících celiakií ve švédské populaci. Základní hypotézou bylo, že přítomnost celiakie je rizikovým faktorem pro rozvoj jakékoli nefropatie, anebo opačně řečeno, že u nemocných s celiakií bude vyšší incidence renálních chorob než ve zdravé populaci.

Celiakií trpí ve vyspělých státech západní Evropy přibližně 1 % obyvatel. Mezi nemocnými trpícími tímto onemocněním lze zaznamenat výrazně vyšší procento těch, kteří jsou nositeli HLA antigenů DR3 a DQ2. Jde o typické autoimunitní onemocnění zprostředkované především lymfocyty T, které postihuje aborální části tenkého střeva. Velmi často se celiakie asociuje s výskytem diabetu 1. typu (DM). Je zajímavé, že dieta založená na vynechání glutenu v potravě vede u těchto nemocných nejen ke zlepšení gastrointestinálních projevů celiakie, ale i ke snížení hodnot HbA_1c. Ukazuje se, že nemocní s primárními glomerulonefritidami (zejména IgA nefropatií) mají aktivované a zmnožené lymfocyty T v intraepiteliální vrstvě mukózy, což způsobí zvýšenou permeabilitu střeva. Výsledkem tohoto děje pak může být usnadněný průnik řady antigenů ze střeva do cévního systému a vyvolání imunitní odpovědi organismu.

Autoři analyzovali data o nemocných ze švédského národního registru, který zahrnuje všechny regiony Švédska a byl založen v roce 1964. Celkem bylo identifikováno 15 533 pacientů trpících celiakií (zatímco nemocných sledovaných v registru, kteří neměli diagnózu celiakie, bylo 69 875), z nichž někteří byli pro krátkou dobu trvání onemocnění (či z jiných příčin) vyřazeni. Výskyt glomerulonefritid obecně (GN – akutní, chronické a nespecifikované), chronických glomerulonefritid (CGN), selhání ledvin léčených dialýzou (D) a transplantací (KT) byl nakonec vyhodnocován u 14 336 pacientů trpících celiakií.

Výskyt jednotlivých typů glomerulonefritid ve skupině CGN nebyl blíže vyhodnocován. Ve skupině D byl ve více než 50 % příčinou selhání ledvin DM (u 20/38 nemocných), dále zde byly čtyři chronické GN, čtyři akutní selhání ledvin, tři nemocní měli selhání ledvin v souvislosti s nádorovým onemocněním či jeho léčbou. Lupusová nefritida a pyelonefritida byly příčinou selhání ledvin u dvou nemocných. Zbytek nemocných byl z hlediska základních onemocnění velmi nehomogenní. Současně byl také zjišťován výskyt DM v jednotlivých skupinách renálních onemocnění. Mezi skupinami nebyl rozdíl v zastoupení můžů a žen či ve věkovém rozvrstvení. DM byl diagnostikován u 6,6 % pacientů s celiakií a u 2,9 % ostatních.

Různými formami glomerulonefritid trpělo celkem 0,2 % nemocných s celiakií a 0,1 % ostatních, což představuje zvýšené riziko vývoje GN v dospělé populaci s celiakií v porovnání s ostatními (HR = 2,6; p = 0,011). Tato závislost se neměnila v přítomnosti či bez přítomnosti DM. Pokud se separátně hodnotila skupina nemocných s hematurií, nebyl (překvapivě) její výskyt u nemocných s celiakií v porovnání s ostatními zvýšen.

Ještě větší statistická významnost než u glomerulonefritid obecně byla odhalena u CGN. Nemocní s celiakií mají více než dvakrát větší pravděpodobnost, že se u nich během života vyvine CGN (u dospělých jedinců je HR dokonce 3,96; p = 0,005; u dětí je významnost nižší). Tato významnost se příliš nelišila ani za situace, že byla v analýze zohledněna přítomnost DM či různé socio-ekonomické podmínky.

Celiakie dále představuje pro své nositele trojnásobně větší riziko, že se u nich během života vyvine selhání ledvin s nutností léčby dialýzou (v celé skupině bylo dialýzou léčeno 0,3 % nemocných s celiakií a 0,1 % ostatních; HR pro nemocné s celiakií bylo 3,7, v porovnání s ostatními šlo o významné zvýšení p < 0,001). Tato čísla platí pro dospělou populaci, u adolescentů a dětí nejsou k dispozici. HR bylo dvakrát vyšší u ženského pohlaví.

Pokud šlo o nemocné ve skupině KT, podstoupilo transplantaci 0,1 % pacientů s celiakií a < 0,1 % ostatních (HR = 5,5; p = 0,002). Nebyly zaznamenány rozdíly mezi pohlavími. U dětských nemocných tento trend zvýšeného rizika nutnosti transplantace nebyl zaznamenán. Na rozdíl od předcházejících skupin, kde se po vyřazení nemocných s DM riziko výskytu sledovaného parametru (GN, CGN a D) neměnilo, u skupiny KT se riziko nutnosti podstoupit transplantaci po odečtení diabetiků snížilo natolik, že v porovnání s ostatními nemocnými bez celiakie bylo statisticky nesignifikantní.

Závěrem tedy autoři konstatují, že přítomnost celiakie znamená pro své nositele zvýšené riziko vzniku jakéhokoli renálního onemocnění, a především pak selhání ledvin s nutností dialyzačního léčení.