Infekční komplikace po transplantaci ledviny: epidemiologie a rizikové faktory

Výsledky transplantací ledvin se v současnosti významně zlepšují. Je to částečně způsobeno snižující se mortalitou a morbiditou v souvislosti s infekcí. Před rokem 1980 prodělalo 60 % pacientů závažnou infekci v prvním roce po transplantaci s úmrtností až 50 %. I když současná úmrtnost na infekci je nižší než 5 %, je toho dosaženo náročnou léčbou. Mikrobiologické nálezy a rozsah infekčních onemocnění závisí na druhu a intenzitě imunosuprese. V posledním desetiletí se zavedením nových antirejekčních preparátů, jako například protilátek proti IL-2 receptoru, mykofenolát mofetilu (MMF), tacrolimu (TCL), sirolimu (SRL), a s častějším použitím antithymocytárního globulinu (ATG), se výrazně zlepšuje krátkodobé přežívání štěpů a v prvním roce převyšuje 90 %. Ale vliv těchto nových imunosupresiv a antimikrobiálních profylaktických režimů na rozsah infekčních komplikací není dosud zcela dobře znám. Cílem této retrospektivní studie bylo zjistit epidemiologickou situaci a identifikovat rizikové faktory pro vznik jednotlivých druhů infekcí.

Autoři analyzovali výsledky 127 nemocných, kteří v letech 2001–2004 podstoupili transplantaci ledviny a v průměru byli sledováni 21 ± 10 měsíců. Všichni nemocní obdrželi indukci ATG (v dávce 1,5 mg/kg 4–7 dnů) či basiliximab (BSX, 20 mg 0. a 4. den). Všichni začali léčbu se 2 g MMF, 73 % s tacrolimem a 27 % se sirolimem. Kortikosteroidy byly podány ve čtyřech pulsech a následně v udržovací malé dávce po dobu dvou let. Od 6/2003 nemocní obdrželi pouze pulsní léčbu bez následné léčby kortikosteroidy. Antimikrobiální profylaxe zahrnovala i.v. cefazolin po dobu 24 h, trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP/SMX) po dobu 6 měsíců a nystatin po dva měsíce po transplantaci. Profylaxe proti cytomegaloviru valganciclovirem byla založena na statusu protilátek mezi dárcem (D) a příjemcem (P) (D+/P– 900 mg, D+/P+ a D–/P+ 450 mg/denně) a byla také podávána všem nemocným léčeným thymoglobulinem, vždy po tři měsíce po transplantaci.

Z celkového počtu 127 pacientů celkem 65 z nich (51 %) prodělalo ve sledovaném období infekční komplikaci. Celkem připadlo na jednoho pacienta 1,95 infekční epizody. Nejčastějším typem infekce byla infekce močových cest (IMC) ve 47 %, přičemž 13 % z nich bylo recidivujících. Nejčastějším patogenem IMC byl Enterococcus spp. (33 % epizod), zejména v prvním měsíci po transplantaci, dále to bylo E. coli v 21 %, zejména v pozdějším období (6 měsíců po transplantaci) a většina z nich (63 %) byla TMP/SMX rezistentních. Další v pořadí byly virové infekce u 21 nemocných (17 %), nejčastěji to bylo šest případů CMV antigenémie bez invaze do tkání, dále HSV (4 případy labiální, 3 genitální), méně často pak herpes zoster (3 případy), respirační syncytiální virus (RSV) a parvovirus. Autoři nezaznamenali žádný případ BK nefropatie. Celkem bylo ve sledovaném období pozorováno deset epizod pneumonií (8 %). Nejčastějším vyvolavatelem byl RSV, influenza A, Rhizopus, Mycobacterium kansasii, Staphylococcus aureus, Enterobacter agglomerans. Z dalších infekcí byly přítomny infekce rány (7 %), bakteriémie (6 %), infekce kůže a měkkých tkání (6 %), ta pak zejména v souvislosti s užíváním sirolimu. Plísňové infekce byly méně časté (5 pacientů/8 epizod), ale jejich průběh byl závažný, ve dvou případech fatální (diseminovaná plísňová infekce – jedenkrát Candida albicans, jedenkrát Rhizopus).

Další část studie se věnovala rizikovým faktorům vzniku infekce. Byly identifikovány čtyři nezávislé faktory pro vznik bakteriální infekce. Jediným, který souvisel s předtransplantačním stavem, byl diabetes mellitus (OR = 2,65; p = 0,03), dále žijící dárce (OR 4,4; p = 0,004), indukce ATG (3,4; p = 0,009) a léčba SRL (2,5; p = 0,047). Pro vznik virové nákazy byl významným opožděný rozvoj funkce štěpu (OR = 3,0; p = 0,034). Indukce basiliximabem byla statisticky významně spojena se vznikem plísní (p = 0,03). Plísňová infekce byla jediný nezávislý faktor zhoršeného přežívání štěpu (OR = 0,02; p = 0,002). Infekce močových cest byla častěji přítomna u pacientů s JJ stentem v močových cestách (p < 0,001). IMC recidivovaly častěji u diabetiků a u pacientů po retransplantaci. Pacienti s léčenou akutní rejekcí měli častěji infekční komplikaci (70 %) než nemocní bez rejekce (47 %; p = 0,05).

Tato studie prokázala, že nová imunosupresiva a antimikrobiální profylaktické režimy měly za následek některé změny ve spektru patogenů, zejména přítomnost Enterococcus spp., E. coli s častou TMP/SMX rezistencí. Profylaxe valganciclovirem vedla k výrazné redukci CMV infekcí. Plísňové infekce byly vzácné, ale se závažným klinickým stavem. Častým rizikovým faktorem pro vznik infekce byl diabetes mellitus, ATG či BSX indukce, léčba akutní rejekce. Přítomnost JJ stentu v močových cestách či retransplantace byly rizikem pro vznik infekce močových cest.