Je intervenční léčba ICHS u hemodialyzovaných nemocných spojena s lepší prognózou než medikamentózní?

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Yasuda K, Kasuga H, Aoyama T, Takahashi H, Toriyama T, Kawade Y, Iwashima S, Yamada S, Kawahara H, Maruyama S, Yuzawa Y, Ishii H, Murohara T, Matsuo S.: Comparison of percutaneous coronary intervention with medication in the treatment of coronary artery disease in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2006;17:2322–2332.

Incidence ischemické choroby srdeční (ICHS) je u hemodialyzovaných (HD) nemocných až desetkrát vyšší než v běžné populaci. Kromě běžných rizikových faktorů pro ICHS se na ní podílí i řada dalších, jako jsou uremické toxiny, porucha kalciofosfátového metabolismu a zvýšené hodnoty některých protrombotických faktorů. Celková kardiovaskulární mortalita u hemodialyzovaných pacientů pak je oproti běžné populaci zvýšená 20–35krát. Zde hrají určitý vliv i faktory spojené s hemodialyzační léčbou, jako přítomnost arteriovenózní píštěle, významné volumové změny během dialýzy či některé imunopatologické stavy odstartované během dialýzy při styku krve s bioinkompatibilní membránou.

Autoři této japonské práce se zaměřili na srovnání intervenčního řešení ICHS u hemodialyzovaných pacientů pomocí perkutánní koronární intervence (PCI) zahrnující angioplastiku i stenting s konzervativní – medikamentózní léčbou. Důvodem provedení studie byl fakt, že v literatuře chyběla komparativní studie tohoto typu u HD pacientů.

Kohorta 893 nemocných léčených hemodialýzou v daném zařízení byla vyšetřena pomocí echokardiografie a zátěžové ergometrie (běžící pás). Na základě těchto testů bylo u 259 nemocných vysloveno naléhavé podezření na ICHS a ti poté byli zařazeni do studie. Nemocní, kteří již v minulosti prodělali infarkt myokardu, srdeční selhání či PCI a bypass, byli ze studie vyřazeni. Pacienti byli sledováni celkem po dobu pěti let. Všem 259 nemocným byla provedena koronarografie a dle výsledku byli pacienti rozděleni do tří skupin: 122 nemocných bez signifikantní stenózy v koronárním řečišti, 88 pacientů s významnou stenózou léčených PCI a 49 nemocných s významnou stenózou léčených medikamentózně. Rozhodnutí o provedení PCI ve skupině nemocných se signifikantní stenózou bylo ponecháno na pacientovi. Primárními sledovanými ukazateli studie byla kardiovaskulární a celková mortalita.

V průběhu sledování byli pacienti léčeni standardní hemodialýzou třikrát týdně. Jedenkrát měsíčně byly prováděny kontroly EKG a rentgen srdce a plic. Echokardiografie (ECHO) a zátěžový test se prováděly ve skupině bez stenózy jednou ročně, ve skupinách po PCI a medikamentózní každých šest měsíců. Koronarografie se u všech nemocných dělala nejméně jednou ročně, nebo za situace zhoršení klinických obtíží či nálezu při neinvazivních vyšetřeních. Medián sledování byl v celé skupině 39 měsíců. Průměrný věk nemocných ve skupinách se příliš nelišil a byl kolem 62 let, stejně tak srovnatelné byly parametry týkající se zastoupení obou pohlaví a celkové délky dialyzačního léčení (5,5–6,5 roku). Čím se ale skupiny lišily, byla incidence diabetes mellitus, kdy ve skupině bez stenózy bylo významně méně diabetiků v porovnání s ostatními dvěma (30 % vs. 58 % v medikamentózní a 57 % v PCI; p < 0,01). Ve skupině PCI byl významně vyšší výskyt nestabilní anginy pectoris v porovnání s ostatními skupinami (42 % vs. 13 % ve skupině bez stenózy a 19 % v medikamentózní skupině; p < 0,01), což by mohl být důvod, proč tito nemocní byli ochotni podstoupit PCI. Z našeho pohledu ještě může být zajímavý fakt, že průměrný BMI byl ve všech skupinách kolem 20 kg/m2.

V průběhu sledování 50/88 nemocných v PCI skupině vyvinulo novou stenózu (u 28 v původním místě a u 22 de novo), všichni podstoupili další PCI. De novo stenózu vyvinulo 9/49 v medikamentózní skupině a 3/122 ve skupině bez stenózy, z nich po jednom v každé skupině podstoupilo PCI. Aortokoronární bypass prodělalo během sledování celkem po dvou nemocných v PCI skupině a skupině bez stenózy. Těchto šest nemocných bylo ze sledování vyřazeno. Na konci sledovaného období zemřelo celkem 31/119 (26,0 %) nemocných ve skupině bez stenózy, 33/86 (38,3 %) nemocných s PCI a 29/48 (60,4 %) nemocných na medikamentózní léčbě, což je významně méně v porovnání s předchozími dvěma skupinami (p < 0,001). Úmrtí z kardiální příčiny bylo diagnostikováno u 14/119 (11,7 %) nemocných bez stenózy, 14/86 (16,2 %) nemocných v PCI skupině a u 19/48 (39,5 %) nemocných na medikamentózní léčbě, což je opět podstatně méně v porovnání s předchozími skupinami (p < 0,001). Největší podíl na kardiálním úmrtí v medikamentózně léčené skupině mělo chronické srdeční selhání (22,9 % z celkových 39,5 %).

Jako nezávislé prediktivní faktory kardiálního a celkového úmrtí byly podle Coxovy mnohorozměrové regresní analýzy identifikovány provedení (resp. neprovedení) PCI, vyšší věk a nižší sérové koncentrace albuminu. Pokud se posuzovala hypotéza, že „single-vessel disease“ nemá u nemocných podstupujících PCI výhodu v porovnání s medikamentózní léčbou, byla potvrzena jen pro celkové přežití. Pětileté kardiální přežití bylo u těch nemocných, kteří podstoupili PCI pro „single-vessel disease“ 89,4 %, zatímco u nemocných léčených konzervativně jen 51,3 % (p = 0,043).

Závěrem tedy autoři konstatují, že provedení PCI u nemocných podstupujících hemodialyzační léčbu je spojeno s výrazně lepším dlouhodobým přežíváním jak kardiálním, tak celkovým v porovnání se skupinou nemocných léčených jen medikamentózně. Platí to i za předpokladu, že jde o izolované postižení jen jedné hlavní věnčité tepny.

Komentář

Závěry této studie se do určité míry daly předvídat, ale jednoznačné doklady pro tento předpoklad zatím v literatuře chyběly. Některé práce u nedialyzovaných nemocných srovnávajících PCI s medikamentózní léčbou deklarovaly, že PCI nemá u nemocných s postižením jedné koronární tepny lepší výsledky než konzervativní postup a že z PCI profitovali jen pacienti se dvěma a více stenózovanými tepnami (Parisi et al., 1992; RITA-2, 1997). Komentovaná práce japonských autorů tyto závěry u dialyzovaných nemocných nepotvrdila, a naopak prokázala, že i u pacientů se „single-vessel disease“ je PCI z hlediska kardiálního přežití přínosem. Stejně skepticky vyzněla některá pozorování, která poukazovala na vysokou incidenci restenóz po provedených PCI u hemodialyzovaných nemocných (DeLemos et al., 1996). Příčina je zřejmě ve větším sklonu ke kalcifikacím a v přítomnosti difuzních koronárních lézí. I v komentované práci byl počet restenóz relativně vysoký (57 %), přesto opakovaný intervenční výkon významně zlepšil přežívání nemocných.

V komentovaném článku se ukazuje intervenční léčba pro nemocné s ICHS přínosnějším řešením v porovnání s léčbou medikamentózní. Do této analýzy ale nebyli zahrnuti nemocní, kteří by podstoupili aortokoronární bypass (CABG). Tuto problematiku řešila práce amerických autorů, kteří vyhodnocovali celkové a kardiální přežívání/úmrtí u nemocných v dialyzačním léčení podstupujícím PCI prostou, s aplikací stentu a CABG. V této analýze bylo ve skupině CABG větší procento úmrtí bezprostředně po výkonu (8,6 %) v porovnání se skupinou PCI bez stentu (6,4 %) a se stentem (4,1 %). Na druhou stranu ale dvouleté přežívání nemocných po CABG bylo 56,4 %, u PCI bez stentu 48,2 % a se stentem 48,4 % (významně nižší v porovnání s CABG, p < 0,001) (Herzog et al., 2002). Pokud bychom srovnávali jen PCI, pak v komentované studii je dvouleté přežívání výrazně lepší než v práci Herzoga (74,2 % vs. 48,2 %). Jaké by mohlo být vysvětlení? Jednak je možné, že do určité míry zde hrají vliv podmínky socio-ekonomické, rasové a výživové (Japonci měli podstatně nižší BMI v porovnání s americkou populací, obě rasy se také lišily průměrným dožitým věkem). Dalším vysvětlením může být fakt, že nemocní v japonské studii byli opakovaně vyšetřováni na EKG a echokardiograficky, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost symptomů. Lze tedy předpokládat, že většina lézí se odhalila dříve, než se mohla uplatnit klinicky a vyústit v srdeční selhání či akutní infarkt myokardu.

Relativně vysoký počet nemocných, kteří měli pozitivní nález na echokardiografii a zátěžový test a neměli signifikantní stenózu v koronárním řečišti, lze nejspíše objasnit tím, že pro Asiaty (a Japonce obzvláště) je typická přítomnost vazospastické (Printzmetalovy) formy ICHS, kde důležitější léčbou než PCI je terapie blokátory kalciových kanálů. To je také důvod, proč relativně malý počet pacientů ve studii byl léčen beta-blokátory (jen 4,5–10 %), a naopak většina měla léčbu blokátory kalciových kanálů.

Jedním z hlavních nedostatků komentované studie je fakt, že rozdělení nemocných do skupin nebylo provedeno na základě randomizace, ale podle volby nemocných a jejich ochoty podstoupit intervenční výkon. Nemocní v PCI skupině měli signifikantně častěji anginu pectoris a tudíž symptomy, které je nutily k intervenčnímu řešení. Tím se dříve ošetřily postižené tepny a mohlo se prodloužit jejich přežívání. Naopak nemocní v medikamentózní skupině nebyli ošetřeni i přes možnou přítomnost závažného nálezu (němá ischémie) a tento fakt mohl přispět ke zvýšení jak kardiální, tak celkové mortality.

Literatura