Minimálně invazivní metoda úpravy cévního zkratu spojeného se steal syndromem

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Goel N, Miller GA, Jotwani MC, Licht J, Schur I, Arnold WP.: Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted Revision (MILLER) for treatment of dialysis access-associated steal syndrome. Kidney Int 2006;70:765–770.

Steal fenomén – tedy porucha prokrvení přirozeně zásobované oblasti tkáně ve prospěch oblasti jiné z důvodu odklonu či poklesu toku krve v zásobující tepně – je v určité míře fyziologickým jevem u cévních zkratů vytvářených pro pravidelnou hemodialyzační léčbu. Výskyt steal syndromu spojeného s dialyzační léčbou (dialysis-associated steal syndrome – DASS) se popisuje u 73 % arteriovenózních fistulí (AVF) a 91 % arteriovenózních štěpů (AVG). Symptomatický DASS vzniká u nemocných, u nichž se nedaří čelit stealu rozvojem přímého či kolaterálního zásobení. Z příznaků symptomatické ischémie dominuje svalová slabost, klidová bolest a nekrotické změny. Příznaky stealu se liší od příznaků při ischemické neuropatii, při níž vzniká bolest náhle, je méně intenzivní a nejsou známky nekrózy. Léčba je nutná u 1 % AVF a 2,7–4,3 % AVG (Schanzer, 1988). Diagnóza DASS je založena na splnění následujících kritérií: 1) přítomnost příznaků kompatibilních s DASS; 2) absence pulsace na předloktí; 3) rentgenová kritéria. Rentgenové nálezy mají zhruba tři varianty: a) u většiny pacientů nelze zobrazit průtok kontrastní látky do odtokové části tepny, b) u některých nemocných lze zobrazit tok kontrastní látky do odtokové části tepny, avšak dochází k refluxu a zpětnému toku kontrastní látky do cévního zkratu, c) výjimečně lze pozorovat průtok kontrastní látky ve směru toku krevního řečiště, přičemž palmární oblouk je dosažen za interval delší než 10 minut. Léčebné zákroky zahrnují obětování cévního přístupu, redukční zákroky (bandáž), perkutánní transluminální angioplastiku (PTA) tepenné stenózy a různé revaskularizační operativní zákroky (např. revision using distal inflow, tedy Revize za použití distálního přítoku – RUDI) (Minion, 2005). Obětování cévního přístupu bývá nejzazší formou řešení problému, především s ohledem na skutečnost, že možnosti vytvoření cévního přístupu v jiné lokalizaci bývají omezeny či vyčerpány. Bandáž cévního přístupu má své limitace – je-li příliš pevná, dochází k trombotizaci zkratu či poklesu účinnosti dialyzační léčby, naopak je-li příliš volná, nedochází k úpravě příznaků. Účinnou metodou řešení DASS je v případě stenózy přívodné arterie PTA této tepny, zatímco PTA distální arterie může zlepšit průtok, je-li přítomna angiograficky prokazatelná stenóza. Revaskularizační techniky jsou náročné a spojené s různým stupněm úspěšnosti. Autoři článku vyvinuli novou techniku MILLER (Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal- assisted Revision – tedy výkon spojený s minimálně invazivní endoluminální ligací), která je předmětem sdělení.

Soubor a metody – Soubor se skládal ze 16 osob, které se dostavily v roce 2005 s příznaky vázanými na DASS do samostatného střediska pro cévní přístupy. U všech nemocných byla provedena angiografie k posouzení cévního přístupu – 10/16 nemocných mělo jako cévní přístup autologní AVF, ostatních šest mělo AVG. U 15/16 nemocných byl přístup na horní končetině, přičemž u 14/16 byl cévní zkrat zásoben z a. brachialis (u dalšího pacienta byla zdrojem cévního zásobení radiální tepna a u zbylého pacienta femorální tepna). Nejčastějšími důvody pro intervenci byly necitelnost, palčivá bolest a chlad (9/16) a klidová bolest (8/16). K dalším příznakům patřily bolest při hemodialýze, slabost, nekróza tkáně apod. Bandáž byla provedena na průměr 4 mm u 14/16 nemocných a na průměr 5 mm u 2/16 nemocných.

Výkon – Podstatou redukčního výkonu je zvýšení průtoku krve do distálního tepenného řečiště tím, že se sníží průtok krve cévním zkratem, aniž se ohrozí jeho průchodnost či funkčnost. Diagnóza DASS je před výkonem ověřena angiograficky (s retrográdním nástřikem přívodné tepny). Jsou přitom vyloučeny či řešeny jiné možné příčiny nedostatečného zásobení (především stenózy na přívodné tepně či v distální části cévního zkratu). Samotný výkon probíhá v lokálním znecitlivění. Cestou malé (1–2 cm) incize je opatrně obnažen a vypreparován malý úsek žíly (u AVF) či graftu (u AVG) tak, aby bylo možno ho obepnout ligaturou monofilamentem 2–0. Následně je upraven průsvit na vtokové části tepny nafouknutím endoluminálního angioplastického balonku, jehož velikost je volena v závislosti na požadovaném kalibru tepny (obvykle roven či menší než průměr odtokové části tepny). Poté je nasazena ligatura, balonek vyfouknut a je hodnocen výsledek (ústup příznaků, angiografické zhodnocení perfuze původně hypoperfundované oblasti). Incize je následně uzavřena.

Výsledky – Průměrná doba sledování byla tři měsíce po výkonu. U všech 16 nemocných došlo po intervenci metodou MILLER ke zřetelnému ústupu symptomů DASS. U žádného pacienta se nevytvořilo aneurysma proximálně od místa ligace, všechny cévní přístupy zůstaly funkční.

Diskuse – Autoři rozebírají mechanismus vzniku steal fenoménu. V okamžiku, kdy odpor v oblasti zkratu významně klesá ve srovnání s vlastním (původním) tepenným řečištěm, dochází k vývoji symptomatického DASS. Klíčovými determinantami pro vznik DASS jsou jednak vzájemné prostorové poměry (úhel) mezi arteriální anastomózou a přívodní a odvodní částí tepny, a jednak – v menší míře – velikost anastomózy. Největším přínosem metody MILLER je odstranění DASS při dosažení dobře definovaných (standardizovaných) cévních poměrů v oblasti cévního zkratu a za cenu minimálně invazivního přístupu, šetrného pro pacienta.

Komentář

V současné době jsme svědky trvalého nárůstu počtu nemocných s nezvratným selháním ledvin. Zvyšuje se průměrný věk nemocných vstupujících do chronického dialyzačně-transplantačního řešení, roste také výskyt závažných komorbidit, jakými jsou např. diabetes mellitus. Rozšiřuje se tak populace nemocných odkázaných na pravidelnou dialyzační léčbu, jako jedinou trvalou metodu náhrady funkce vlastních ledvin. Pro tyto nemocné je vytvoření a zachování adekvátního cévního přístupu doslova otázkou života a smrti. Jednou z komplikací ohrožujících funkčnost cévního přístupu je symptomatický steal syndrom (DASS). Ačkoli příznaky a projevy DASS se primárně odvozují od ischemizace oblasti tkáně lokalizované distálně od cévního zkratu, vzniká steal fenomén v důsledku založení cévního zkratu a veškeré klinické dopady a léčebná řešení se inherentně cévního zkratu týkají. Zatímco symptomatický DASS se manifestuje u relativně malé části nemocných léčených hemodialýzou, je asymptomatický DASS nepochybně podstatně častější a nedostatečně diagnostikovanou komplikací cévního zkratu. Význam DASS vystupuje do popředí především u cévních zkratů založených nad trifurkací brachiální tepny. V komentované práci se velká většina případů DASS rekrutovala právě z cévních zkratů vytvořených anastomózou na a. brachialis. V práci není uveden počet cévních zkratů vytvořených v předchozím období. Lze tak jen spekulovat, zda a nakolik byl způsob zakládání cévních přístupů poplatný zvyklostem v USA (vyšší počet AVG proti Evropě). Jelikož 50 % pacientů souboru bylo léčeno pro diabetes mellitus, lze spíše předpokládat, že problémy se založením či udržením cévního přístupu byly u značné části nemocných opakované či trvalejšího rázu. U samotného výkonu MILLER lze ocenit především následující výhody: a) nízkou invazivitu, která je dána malou incizí a endoluminální instrumentací; b) potřebou pouze místního znecitlivění; c) standardizovanou volbou ligace, která respektuje požadavky na úpravu perfuze v ischemizované oblasti při ponechání dostatečného průtoku v cévním zkratu. Navíc je zřejmé, že způsob řešení klinických příznaků přisuzovaných „pravému“ DASS zákrokovým týmem tak, jak je uvedeno v komentované práci, umožňuje řešit i příčiny příznaků, které mohou být odlišného původu (např. stenóza v přívodné tepně).

Zatímco redukční zákroky v komentované práci byly ve všech případech motivovány přítomností příznaků či projevů DASS, lze předpokládat, že metoda MILLER by mohla být použita i v případech, kdy je redukce indikována z důvodu vývoje hypertrofovaného cévního zkratu nadměrně zatěžujícího krevní oběh. Definitivní zhodnocení významu metody MILLER si však vyžádá patřičný časový odstup od výkonů (průměrná doba sledování v souboru byla pouze tři měsíce).

Komentovaná práce skýtá některé další náměty k zamyšlení, vztahující se k péči o cévní přístupy u nemocných v pravidelné dialyzační léčbě. Je nepochybné, že na úzce specializovaných pracovištích může být pacientům poskytnuta mimořádně účinná péče. To je zvláště důležité v případech závažných komplikací postihujících cévní přístup. Na druhou stranu je zřejmé, že pouze trvalá péče o cévní zkrat ze strany ošetřujícího personálu umožní včas podchytit a úspěšně řešit časné fáze DASS. V současné době je k dispozici dostatečné množství vyšetřovacích metod včetně zobrazovacích, které mohou napomoci při detekci morfologických či funkčních poruch postihujících cévní zkrat a příslušné cévní řečiště (např. Malik, 2005).

Literatura