Sérové koncentrace fetuinu−A nejsou u pacientů s chronickou renální insuficiencí sníženy

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Ix JH, Chertow GM, Shlipak MG, et al. Fetuin-A and kidney function in persons with coronary artery disease – data from the heart and soul study. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2144–2151.

Jedním z důležitých rizikových faktorů přispívajících k vysoké kardiovaskulární mortalitě dialyzovaných pacientů mohou být poruchy kalciumfosfátového metabolismu spojené s cévními kalcifikacemi. Nedávné studie ukázaly, že vznik kalcifikací není pasivním důsledkem hyperfosfatémie (a event. i hyperkalcémie), ale že jde poměrně o složitý a regulovaný proces. Fetuin-A je pokládán za nejvýznamnější cirkulující inhibitor precipitace kalcia a fosfátů. U dialyzovaných pacientů s chronickým selháním ledvin jsou sérové koncentrace fetuinu-A sníženy a jsou nezávislým prediktorem jejich kardiovaskulární prognózy (Ketteler et al., 2003).

V současné době není jasné, jaký je vztah sérových koncentrací fetuinu-A k sérovému kreatininu (glomerulární filtraci), ani zda může mít fetuin vztah ke kardiovaskulární prognóze i u pacientů s mírně až středně sníženou renální funkcí.

V komentované průřezové studii se autoři zaměřili na hodnocení vztahu mezi sérovými koncentracemi fetuinu-A a čtyřmi renálními parametry: glomerulární filtrací kalkulovanou dle zjednodušené rovnice dle studie MDRD (vyžadující pouze věk, pohlaví a sérový kreatinin), 24hodinovou clearance kreatininu, sérovým cystatinem-C a poměrem albumin/ kreatinin v moči. K hodnocení využili dostupné vzorky séra od 970 pacientů z Heart and Soul Study (prospektivního sledování kohorty nemocných s ischemickou chorobou srdeční). Do této studie jsou zařazováni pacienti z oblasti San Francisco Bay, kteří splňují alespoň jedno z následujících kritérií: infarkt myokardu v anamnéze (před více než 6 měsíci), angiografický průkaz alespoň 50% stenózy jedné nebo více koronárních tepen, průkaz námahou indukované ischémie při ergometrii nebo izotopovém vyšetření, anamnéza koronární revaskularizace, dokumentovaná diagnóza ischemické choroby srdeční internistou nebo kardiologem.

Průměrný věk účastníků studie byl 67 let, 82 % z nich byli muží, 40 % nebyli běloši, 71 % mělo hypertenzi a 26 % diabetes mellitus. Průměrná clearance kreatininu byla 80 ± 29 ml/min/1,73 m2, průměrná glomerulární filtrace kalkulovaná dle studie MDRD byla 86 ± 24 ml/min/ 1,73 m2, průměrný poměr albumin/kreatinin byl 10 mg/g. Koncentrace fetuinu-A měla ve skupině normální rozložení. Sérová koncentrace fetuinu-A přímo korelovala s clearance kreatininu (a podobně i s kalkulovanou glomerulární filtrací), korelace přestala být (pro oba ukazatele renální funkce) statisticky významná po korekci na věk a další parametry. V případě cystatinu C nebyla prokázána korelace s koncentrací fetuinu-A, po korekci na další parametry byla prokázána statisticky významná přímá korelace mezi sérovou koncentrací fetuinu-A a sérovou koncentrací cystatinu C, to znamená, že pacienti s nejnižší glomerulární filtrací měli nejvyšší sérovou koncentraci fetuinu-A. Rozdíl sérových koncentrací fetuinu-A mezi nejvyšším a nejnižším kvartilem ale nepředstavoval více než 10 %. Autoři neprokázali korelaci mezi sérovým fetuinem-A a poměrem albumin/kreatinin v moči. Sérové koncentrace fetuinu-A byly vyšší u pacientů s vyšším sérovým kalciem i vyššími sérovými fosfáty.

Komentář

V komentované studii tedy autoři na velkém vzorku pacientů s ischemickou chorobou srdeční neprokázali svou vstupní hypotézu, že sérová koncentrace fetuinu-A klesá s klesající glomerulární filtrací.

Asociace snížených sérových koncentrací fetuinu-A s celkovou a kardiovaskulární mortalitou byla prokázána v již citované studii Kettelera et al. (2003) a nedávno potvrzená jak u hemodialyzovaných (Stenvinkel et al., 2005), tak u peritoneálně dialyzovaných pacientů (Wang et al., 2005). Vzhledem k tomu, že fetuin-A je nejvýznamnějším cirkulujícím inhibitorem vaskulárních kalcifikací, mohly by snížené sérové koncentrace fetuinu- A přispívat k rozvoji cévních kalcifikací, a tím ke zvýšené kardiovaskulární mortalitě.

V nedávno publikované práci (Mehrotra et al., 2005) měli ale pacienti s pokročilou diabetickou nefropatií (s průměrnou kalkulovanou glomerulární filtrací 30 ml/min/1,73 m2 a průměrnou proteinurií 7 g/24 h) vyšší sérové koncentrace fetuinu- A než pacienti s diabetem bez onemocnění ledvin. Komentovaná práce je tak spíše než s původní hypotézou ve shodě s Mehrotrovou studií a ukazuje, že i pacienti s nediabetickým onemocněním ledvin a středně těžkou chronickou renální insuficiencí (CKD III) mohou mít spíše lehce vyšší sérové koncentrace sérového fetuinu-A. Přítomnost korelace hladin sérového fetuinu- A se sérovým cystatinem C a absence korelace sérové koncentrace fetuinu-A s 24hodinovou clearance kreatininu a kalkulovanou glomerulární filtrací může být způsobena větší přesností odhadu glomerulární filtrace při stanovení cystatinu C. Role mikrozánětu (u pacientů s ICHS a mírnou až středně těžkou chronickou renální insuficiencí) uvedené změny nevysvětluje. Zánět by měl zvyšovat sérové koncentrace cystatinu C a snižové sérové koncentrace fetuinu-A. Přímá korelace mezi oběma markery svědčí spíše pro vliv glomerulární filtrace.

Zajímavým pozorováním komentované práce je korelace mezi sérovou koncentrací fetuinu-A a sérovým kalciem a fosfáty. U zdravých japonských dobrovolníků fetuin-A se sérovým kalciem nekoreloval a korelace mezi sérovými fosfáty a fetuinem- A byla nepřímá (dobrovolníci s vyššími fosfáty měli nižší fetuin-A – Osawa et al., 2005). Důvody pro rozdíly mezi oběma pracemi nejsou jasné a mohou být způsobeny metodicky (stanovení fetuinu-A), etnicky i kardiovaskulárním a renálním onemocněním pacientů v komentované studii.

Sérová koncentrace fetuinu-A byla sice v komentované studii vyšetřena u 970 pacientů s ICHS, ale jen malá část z nich měla alespoň střední snížení renální funkce (clearance kreatininu < 60 ml/min/1,73 m2 mělo celkem 227), jen 94 pacientů mělo clearance kreatininu nižší než 45 ml/min/1,73m2. Přitom právě informace o dosud nedialyzovaných pacientech s glomerulární filtrací 15–30 ml/min/1,73 m2 (CKD IV) by byla nejzajímavější vzhledem k tomu, že tito pacienti již mají ve srovnání s pacienty s normální renální funkcí výrazně vyšší výskyt vaskulárních kalcifikací (Block et al., 2005). Z hlediska etiologie snížených koncentrací sérového fetuinu-A u pacientů s terminálním selháním ledvin by také bylo třeba jasně odlišit vliv výrazně snížené renální funkce a jejích komplikací (urémie), od vlivu dialyzační léčby.

Je zřejmé, že regulace sérových koncentrací fetuinu-A a jejich vztah k vaskulárním kalcifikacím jsou pravděpodobně komplikovanější, než se předpokládalo. Více světla by do této otázky mohlo vnést zejména prospektivní sledování kohorty dosud nedialyzovaných pacientů s pokročilou chronickou renální insuficiencí (CKD IV) za současného monitorování dalších markerů kalciumfosfátového metabolismu a rozsahu vaskulárních kalcifikací.

Literatura