Metabolismus svalových proteinů při dialýze

Přes pokrok v dialyzačním léčení je mortalita nemocných v hemodialyzační léčbě vysoká, pohybující se v rozmezí 10–20 % za rok. Jednou z významných příčina zůstává i proteino-energetická malnutrice.

Metabolický obrat proteinů (tj. tvorba a degradace tělesných bílkovin) se u dospělého člověka pohybuje v rozmezí 3,5–4,5 g/kg t.h./den. I při malé, ale déletrvající supresi proteosyntézy, jak je tomu často při dialyzačním léčení, dochází relativně rychle k úbytku tělesných bílkovin (prevalence až 40 %). Faktory ovlivňující rozvoj proteino-energetické malnutrice zahrnují: 1) ztrátu metabolických funkcí ledviny při selhání funkce, retence katabolitů, nechutenství, snížení příjmu nutrientů v dietě, hormonální a metabolické poruchy (inzulinová rezistence, zvýšená aktivita glukagonu, zvýšené hodnoty PTH apod.); 2) příjem velkého množství léků zatěžujících proces trávení; 3) řada komorbidit, např. diabetes mellitus. Velmi závažným problémem je obecně úbytek svalové hmoty, který ovlivňuje též motilitu nemocných.

Jednou z metod je stanovení dusíkové bilance, která ovšem vyžaduje dynamické měření (mezi svalovou tkání obsahující 75 % proteinového depo a extracelulární tekutinou probíhá trvale dynamický transport aminokyselin). K měření lze užít např. ¹⁵N glycinu měřeného po předchozí i.v. aplikaci následně v moči. Jinou metodou je podání některé z proteosyntetických rozvětvených aminokyselin, např. ¹³C leucinu či fenylalaninu.

Nověji se užívá spíše stanovení poměru RNA/protein či RNA/DNA, analýza aminokyselin svalové tkáně (včetně mikroperfuze s eluací dialyzátu), nebo také stanovení pomocí metody Western blot (fosfoproteiny či mRNA) či stanovení PCR.

Je však známo, že samotná chronická renální insuficience katabolické procesy nenastartuje.

Významnou roli v udržení svalového metabolismu má úprava metabolické acidózy. Za podmínek stabilizovaného pH vnitřního prostředí lze dlouhodobě udržet vyrovnanou dusíkovou bilanci při příjmu 0,55–0,6 g proteinu/kg/den, zatímco při poklesu HCO₃ pod 20 mmol/l významně stoupá oxidace esenciálních aminokyselin a klesá efektivní proteosyntéza vedoucí k vyšší potřebě bílkovin v dietě nemocných.

V současné době je pozornost zaměřena na stanovení tzv. proteosom-ubiquitinového komplexu, který slouží jako marker proteolytické aktivity. Při stabilizovaném metabolickém stavu svalové koncentrace ubiquitin mRNA nebyla zvýšena ani u dlouhodobě dialyzovaných nemocných. Dochází zřejmě k adaptivní odpovědi dané down-regulací koncentrace svalového ubiquitinu a aktivity dehydrogenázy rozvětvených ketoaminokyselin, což metabolismus svalové tkáně snižuje.

Samotná hemodialýza mění v krátkém časovém horizontu řadu parametrů vnitřního prostředí. Úprava pH, mineralogramu, koncentrací kreatininu, urey, kyseliny močové je na druhé straně spojeno se ztrátami dialyzovatelných peptidů a aminokyselin, hormonů a aktivací cytokinů.

Během jedné hemodialýzy se ztratí 6–9 g aminokyselin, odpovídající 8–15 % standardního příjmu proteinů v dietě. Při pravidelné dialyzační léčbě třikrát týdně 4 hodiny po dobu jednoho roku odpovídá ztráta aminokyselin úbytku svalové hmoty o 2 kg. Ztracené aminokyseliny z extracelulární tekutiny jsou kontinuálně doplňovány z intracelulárního poolu aminokyselin. Není však přímá korelace mezi extra- a intracelulárním deficitem. Z tohoto pohledu je významné, jak upravit ztráty aminokyselin a jak svalové tkáně. Je nepochybné, že příjem proteinů musí být doprovázen adekvátním příjmem energie (35–40 kcal/kg t.h./den), který rozhoduje významně o využití resorbovaných aminokyselin. U nestabilních nemocných může významně pomoci i podání nutričních roztoků během dialýzy. Spolu s nutricí je však pro udržení objemu svalové hmoty velmi důležité pravidelné svalové cvičení.