N−acetylcystein v prevenci akutního selhání ledvin při operačních výkonech

N-acetylcystein (NAC) je antioxidační látka, která byla úspěšně užita v prevenci kontrastní nefropatie. Vedle toho byl úspěšně použit i při intoxikaci paracetamolem a při ischemicko-reperfuzním poškození. Ukázalo se, že NAC může ovlivnit intracelulární mechanismy buněčného stresu a ovlivňuje i tvorbu NO. Na základě výsledků experimentálních studií při ischemickém akutním selhání ledvin bylo zahájeno podávání NAC v prevenci rentgen-kontrastní nefropatie. Dvě recentní metaanalýzy (Birck et al., 2003; Duong et al., 2005) ukazují významný protektivní účinek při RTG vyšetření. Na druhé straně není ovšem známo, zda podání NAC ovlivní či dokonce zabrání rozvoji akutního selhání ledvin (ASL) jiné etiologie, např. na podkladě prolongované ischémie při chirurgických výkonech.

V randomizované, placebem kontrolované, dvojitě slepé prospektivní studii Macedo et al. řeší otázku vlivu podání NAC u nemocných indikovaných k elektivnímu operačnímu výkonu aortálního aneurysmatu. Studie byla uskutečněna v univerzitní nemocnici v Sao Paulu v Brazílii v období březen 2001 až červenec 2003. Z původně 85 operovaných nemocných bylo vyřazeno 43 nemocných pro další přidružené chirurgické výkony či komplikující onemocnění, např. cirhózu či tumor. Věk nemocných se pohyboval v rozmezí 18–80 let. Dalšími vylučujícími kritérii byl Skr > 3 mg/dl, renovaskulární postižení (alespoň jedné renální tepny), kongestivní srdeční selhání (ejekční frakce < 35 %) a podávání RTG kontrastních látek jeden týden před chirurgickým výkonem. Po získání informovaného souhlasu bylo 42 nemocných rozděleno s předdefinovanou randomizací s ohledem na věk, pohlaví, nepřítomnost diabetu a preexistujícího renálního postižení.

NAC či placebo byly podány 24 h před operací a dále 48 h po operaci. Studie byla dvojitě slepá a jak NAC, tak placebo (škrob per os či vehikulum i.v.) byly kontrolovány a označeny kódem. Podaná dávka NAC činila 1 200 mg per os den před operací a 600 i.v. po operaci. Pooperační péče na jednotce intenzivní péče byla standardní.

Z biochemických parametrů byla vedle S_kr kontrolována i glomerulární filtrace (hodnocení pomocí formule dle Cockcrofta a Gaulta). ASL bylo definovano jako vzestup S_cr ≥ 25 % od základní hodnoty, a to do třetího pooperačního dne. Primárním sledovaným ukazatelem studie byl výskyt ASL u nemocných, kteří přežili první pooperační den.

Při hodnocení 42 operovaných pacientů (18 s NAC a 24 placebo) nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami (Skr 1,19 ± 0,33 vs. 1,37 ± 0,49 mg/dl a 64,6 ± 26,22 vs. 65,7 ± 28,32 ml/min, NAC vs. placebo, p = 0,17, resp. p = 0,90).

Celkový výskyt ASL ve studii byl 36 % (13/36), ale bez rozdílu mezi skupinami. Celková mortalita činila 23 % (!), a opět nebyl rozdíl mezi skupinami.

Na základě analýzy uvedených dat lze uzavřít, že protektivní účinek NAC nebyl prokázán při ischemickém poškození ledvin při kardiochirurgickém výkonu.