Zvýšený význam močového albuminu v predikci (rozvoje)diabetické nefropatie
Caramori ML, Fioretto P, Mauer M. Enhacing the predictive value of urinary albumin for diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2006;17:339–352.
Recentní studie US Renal Data System ukazuje dramatické zvýšení incidence konečného stadia selhání ledvin (ESRD) způsobené diabetem. V letech 1999–2003 byl diabetes příčinou 45 % nových případů ESRD. Toto zvýšení však nemůže být zcela vysvětleno pouze zvýšením prevalence diabetu a zlepšením dostupnosti a kvality dialyzační léčby. Nepochybně zde hrají roli další zevní faktory spoluzodpovědné za rozvoj diabetické nefropatie. Zatímco populace diabetiků vzrostla v období 1984–1996 o 40 %, počet nemocných, kteří zahájili dialyzační léčbu z důvodů progrese diabetické nefropatie, vzrostl o 400 %. A tento nárůst byl zaznamenán navzdory přijatým opatřením ke kontrole glykémie, krevního tlaku a ovlivnění systému RAS.
Je nepochybné, že na průběh onemocnění má rozhodující vliv včasný záchyt onemocnění a detekce exkrece močového albuminu, přesněji stanovení mikroalbuminurie (MA). Iniciální retrospektivní studie u diabetu 1. typu ukazovaly, že 10–15 % nemocných progreduje ze stadia bez albuminurie do stadia mikroalbuminurie či manifestní proteinurie během 6–14 let. Recentní data ze Steno Diabetes Center pak prokázala vyšší rychlost progrese u starších nemocných. Zajímavé však bylo na druhé straně zjištění, že po úpravě léčebného protokolu více než 30 % nemocných s mikroalbuminurií ji buď přechodně, nebo trvale ztratilo. Předpokládá se, že kolem 30 % nemocných s MA se během zhruba deseti let dostane do stadia manifestní proteinurie.
Tato zjištění platí pro diabetes 1. typu. V současné době je však nejméně 85 % případů diabetické nefropatie ve fázi ESRD způsobeno diabetem 2. typu. Z literárních dat vyplývá, že během šesti- až devítiletého sledování incidence činila progrese ze stadia normoalbuminurie do mikroalbuminurie a proteinurie 20–30 % či dokonce 30–40 %.
V britské studii (The United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS), sledující data více než 5 000 nemocných od doby stanovení diagnózy diabetu 2. typu, byla zjištěna progrese normoalbuminurie do mikroalbuminurie ve 2 % za rok, z mikroalbuminurie do proteinurie ve 2,8 % za rok a z proteinurie ke zvýšené sérové hodnotě kreatininu (nad 175 μmol/l) či do stadia ESRD ve 2,3 % za rok. Kardiovaskulární úmrtí se zvýšilo z původního ročního 0,7 % při normoalbuminurii na 2 % při mikroalbuminurii, 3,5 % při proteinurii a 12,1 % při zvýšené hodnotě kreatininu či ESRD.
Velmi významným faktorem ovlivňujícím progresi je glykovaný hemoglobin (HbA1c) a časné podávání antihypertenziv, především ovlivňujících systém RAS.
Významnou roli může hrát i dědičnost – v recentní studii dvojčat dokládá Rich (2006) velmi významnou rodinnou genetickou predispozici k rozvoji diabetické nefropatie. Rovněž etnické závislosti ukazují, že hispánské a indiánské populace mají významně vyšší výskyt hypertenze. Kardiovaskulární morbidita a mortalita je až dvojnásobně vyšší. Dlouhodobě stabilizovaná glykémie s normálními hodnotami HbA1c může též dlouhodobě ovlivnit osud nemocného, a to již v časné fázi onemocnění (předpokládaný „memory effect“). Systolický krevní tlak je třeba udržovat na hodnotách 125 mm Hg a monitorovat ho zprvu 24 hodin denně.
Existuje velmi těsný vztah mezi diabetickou retinopatií a nefropatií. Dřívější teorie předpokládající rozvoj diabetické retinopatie téměř u všech nemocných s dlouholetou anamnézou diabetu, zatímco rozvoj nefropatie jen asi u 25 % pacientů, není již v současné době přijímána. U diabetu 1. typu je téměř souměřitelný výskyt diabetické retinopatie a diabetické nefropatie při podrobnějším hodnocení cév očního pozadí a bioptických nálezů diabetických ledvin. Podobné závěry byly učiněny i u nemocných s diabetem 2. typu, a to především při rozvoji mikroalbuminurie, proteinurie a progrese kreatininu. Všichni nemocní s prokázanou diabetickou glomerulopatií měli známky diabetické retinopatie a analogicky všichni nemocní s proliferativní diabetickou retinopatií měli též diabetickou glomerulopatii. Při mikroalbuminurii činila 56 % a při proteinurii dokonce 75 %.
Poslední zmínka byla věnována kouření cigaret, které nepochybně představuje u diabetiků nezávislý rizikový faktor pro rozvoj mikroalbuminurie, proteinurie a progresi do ESRD.
Komentář
- Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc., IKEM Praha, Klinika nefrologie
Literatura
- Andersen S, Blouch K, Bialek J, et al. Glomerular permselectivity in early stages of overt diabetic nephropathy. Kidney Int 2000;58:2129–2137. Comper WD, Osicka TM. Detection of urinary albumin. Adv Chronic Kidney Dis 2005;12:170–176.
- Chiarelli F, Verrotti A, Morgese G. Glomerular hyperfiltration increases the risk of developing microalbuminuria in diabetic children. Pediatr Nephrol 1995;9:154–158.
- Vedel P, Obel J, Nielsen FS, et al. Glomerular hyperfiltration in microalbuminuric NIDDM patients. Diabetologia 1996;39:1584–1589.
- Caramori ML, Fioretto P, Mauer M. Low glomerular filtration rate in normoalbuminuric type 1 diabetes patients: an indicator of more advanced glomerular lesions. Diabetes 2003;52:1036–1040.
- Mussap M, Dalla Vestra M, Fioretto P, et al. Cystatin C is a more sensitive marker than creatinine for the estimation of GFR in type 2 diabetes patients. Kidney Int 2002;61:1453–1461.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: albuminurie; diabetická nefropatie
Autoři v recentním přehledu shrnuli současné názory na výskyt a progresi diabetické nefropatie. Je nepochybné, že rozhodující roli ve snaze o ovlivnění průběhu onemocnění hraje časný záchyt jak samotného diabetu, tak mikro- či následně makroalbuminurie.
Mikroalbuminurii definujeme hodnotami močového albuminu 20–200 μg/min, což odpovídá ekvivalentu poměrem albumin : kreatinin 30–300 mg/g. Zde se však můžeme dopustit nepřesností s ohledem na tělesnou hmotnost (hmotnost svalové tkáně) a také pohlaví a věk. Hodnoty u žen a starších jedinců budou významně nižší (Andersen et al., 2000).
Další důležitý moment je spojen s metodikou stanovení albuminu v moči. Převážně se stanovuje tzv. intaktní albumin, tj. frakce profiltrovaného sérového albuminu, který nebyl resorbován v buňkách proximálního tubulu. Stanovení se provádí imunochemicky (imunonefelometricky, imunoturbidimetricky či RIA). V moči se však dále nacházejí albumin-derivované peptidy, které nejsou detekovány, a část intaktního albuminu nedetekovatelná imunometodami. Správně bychom měli provádět stanovení HPLC (Comper et al., 2005), neboť při jiných metodách je záchytnost opožděna až o 2–4 roky.
Neméně významnou oblastí je metodika přesného stanovení glomerulární filtrace. Výpočet je často nepřesný s ohledem na přírůstek tukové tkáně a úbytek svalové hmoty. Navíc, v počátečních stadiích je přítomna často hyperfiltrace. Hodnoty GFR > 140 ml/min/1,73m2 pozitivně korelovaly s rozvojem mikroalbuminurie v 63 %, a naopak hodnoty < 140 ml/min/1,73m2 negativně korelovaly s rozvojem mikroalbuminurie dokonce v 94 % u diabetiků 1. typu v průběhu 9–15 let (Chiarelli et al., 1995). Analogické nálezy byly zjištěny v dánské studii u diabetiků 2 . typu hodnotící hyperfiltraci a mikroalbuminurii (Vedel et al., 1996). Také snížené hodnoty GFR mohou být prediktory rizika rozvoje diabetické nefropatie. Ve studii 105 nemocných bez mikroalbuminurie, kteří měli GFR nižší než 90 ml/min/1,73m2, byl častější výskyt hypertenze a rychlejší rozvoj progresivní diabetické nefropatie, a to přes podávání léků ovlivňujících RAS (Caramori et al., 2003).
Pro dobrou korelaci k přesnému stanovaní GFR se nyní více doporučuje stanovení GFR pomocí sérového cystatinu C či metody izotopové (51Cr-EDTA či iohexol) (Mussap et al., 2002). Zlatým standardem ovšem zůstává i zde clearance inulinu (polyfruktosan).