Průjem u nemocných po transplantaci ledviny

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Maes B, Hadaya K, de Moor B, et al. Severe diarrhoea in renal transplant patiens:results of the DIDACT study. Am J Transplant 2006;6:1466–1472.

Nová imunosupresiva umožňují výborné dlouhodobé výsledky transplantací ledvin. Jedním z faktorů, které se uplatňují při jejich výběru, je výskyt jejich nežádoucích účinků. Gastrointestinální nežádoucí účinky imunosupresiv jsou u nemocných po transplantaci ledviny velmi časté a právě průjem patří mezi nejčastější. Závažné průjmy mohou vést k dehydrataci spojené s alterací funkcí štěpu a rovněž ke změnám koncentrací imunosupresivních léků. Výskyt průjmů je často obtížné zjistit, možná proto, že chybí definice, co to závažný průjem vlastně je, a jeho reálný výskyt může být podhodnocen, protože často jde jen o subjektivní pocity nemocných. Kromě vlastních imunosupresivních léků se na výskytu průjmů mohou podílet i další přídatné léky, infekce, diabetes či urémie. Změny v imunosupresivní terapii jako reakce na průjmy mohou vyústit ve vyšší riziko ohrožení nemocného následnou akutní rejekcí. Proto je velmi důležité porozumět etiologii průjmů. Cílem této komentované studie bylo prospektivně sledovat výskyt průjmů v 16 belgických centrech a rovněž unifikovat přístup k závažným průjmům po transplantaci tak, aby zbytečně nedocházelo k neoprávněným zásahům do imunosupresivní terapie. Studie se nazývala DIDACT (Diarrhea Diagnosis Aid and Clinical Treatment), byla multicentrická, prospektivní, otevřená a nerandomizovaná a probíhala v letech 2002 až 2004.

Do studie byli zařazeni nemocní splňující kritéria závažného průjmu: více než tři průjmovité stolice za den po dobu delší než týden bez ohledu na dobu po transplantaci a podávanou imunosupresi. Přístup k nemocným s těmito průjmy byl definován a všechna centra ho také dodržovala:

Krok 1: Přerušení přídavné léčby potenciálně spojené s průjmy.
Krok 2: Mikrobiologické vyšetření stolice.
Krok 3: Vyloučení CMV infekce.
Krok 4: Vyloučení bakteriální superinfekce.
Krok 5: Úprava imunosupresivní léčby.
Krok 6: Kolonoskopie.
Krok 7: Empirická terapie.

Do studie bylo zařazeno 108 nemocných, medián vzniku průjmů byly dva roky po transplantaci a medián počtu stolic za den byl pět s tím, že průjem trval zhruba 20 dnů. Zjevně tedy šlo o závažná onemocnění. Medikaci, kterou bylo možno považovat za rizikovou pro vznik průjmu, užívalo na počátku 67 % nemocných. Pozitivní bakteriologický nález ve stolici mělo 22 nemocných (nejčastěji byly přítomny Campylobacter a Salmonella). Léčba těchto infekcí byla úspěšná u 17 z 22 nemocných. Jen osm nemocných mělo diagnostikovánu CMV infekci. Podezření na bakteriální superinfekci bylo u 39 nemocných, kteří pak byli léčeni většinou chinolony, a u 13 nemocných pak opravdu došlo k vymizení průjmu. Celkem u 42 nemocných ze 108 bylo úspěšné vysazení přídatné léčby (39 %).

Dalším krokem byla redukce imunosupresivní léčby dle rozhodnutí investigátorů. Tohoto přístupu bylo použito u 65 ze 108 nemocných. Většina nemocných byla léčena mykofenolát mofetilem (MMF), steroidy a tacrolimem nebo cyklosporinem. Autoři studie nejčastěji snižovali dávky MMF nebo lék dokonce zcela eliminovali z terapie. Remise průjmů bylo dosaženo v 65 % po redukci MMF, ve 42 % po redukci tacrolimu a v 60 % po redukci prednisonu. Léčba MMF byla zcela přerušena u 11 %, tacrolimem u 6 % a steroidy u 4 % nemocných. Koncentrace tacrolimu byly podobné jak u nemocných, u nichž jeho redukce vedla k vymizení průjmů, tak i u těch nemocných, kde změny v léčbě nevedly k žádnému účinku. Koncentrace kyseliny mykofenolové nebyly stanovovány.

Kolonoskopie byla provedena u 41 nemocných, u nichž předchozí manévry nevedly ke zlepšení stavu: 22 nemocných mělo normální nález, u 19 nemocných byly popsány patologické změny na sliznici tlustého střeva (eroze, ulcerace, atrofie) a u těchto nemocných byla dále měněna imunosupresivní léčba. U zbývajících 28 nemocných, kteří neměli žádné léze na sliznici tlustého střeva nebo nereagovali na snížení imunosuprese, pak byla použita symptomatická terapie (Imodium, Hyllak, změny v dietě apod.).

Tato studie tak byla první prospektivní studií zabývající se průjmy u transplantovaných nemocných. Potvrdila, že průjmy v této kohortě nemocných mají různorodou etiologii. Rovněž ukázala, že k redukci imunosuprese by mělo dojít až na konec, po jiných, výše uvedených, opatřeních.

Komentář

Průjmy po transplantaci ledviny patří mezi poměrně četné komplikace, kterým se většinou nevěnuje mnoho pozornosti, protože neohrožují život a nemocní si často na frekventní stolice mohou i zvyknout. Závažnější průjmy ale mohou vést k dehydrataci a zhoršení funkce transplantované ledviny. Tyto případy se většinou řeší na lůžku agresivní rehydratací spolu se snížením dávek mykofenolát mofetilu nebo tacrolimu, a vzácněji podáváním chinolonů při podezření na bakteriální superinfekci. Velmi často dochází ke vzniku průjmů v prvních dnech po transplantaci. Pokud je u těchto nemocných snižována imunosuprese, jsou ve zjevném riziku vzniku časné akutní rejekce. Průjem tak může poměrně významně ovlivnit osud transplantované ledviny i osud příjemce. Přitom se ale této problematice věnuje v písemnictví okrajová pozornost a v české literatuře na problematiku potransplantačních průjmů téměř nenarazíme.

Akronym pro tuto studii DIDACT je velmi vhodný. Práce má totiž opravdu didaktický význam. I když se nejedná o tzv. „pravou“ vědu, práce popisuje algoritmus přístupu k průjmům u nemocného v delším časovém období po transplantaci ledviny. I když můžeme diskutovat o pořadí jednotlivých kroků autorů, to, že se všechna centra podřídila jednotnému přístupu, ukazuje na jejich značnou vyspělost. V našich krajích bývá snižování dávek imunosupresivních léků často upřednostňováno před ostatními kroky, které ovšem často, jak ukázali autoři studie DIDACT, také vedou ke zlepšení klinického stavu nemocných. Především se nemyslí na vliv ostatní konkomitantní léčby a ani kultivace stolice či možná replikace CMV není vyšetřována u všech nemocných. Spíše se dává přednost kolonoskopickému vyšetření.

Je zajímavé, že výskyt pseudomembranózní kolitidy nebyl ve studii vůbec zachycen a rovněž kultivační průkaz clostridiové infekce byl pouze u dvou nemocných. Přitom tato onemocnění bývají v literatuře často zmiňována (Ponticelli, 2005). Může to být způsobeno tím, že v protokolu studie byla kolonoskopie až na předposledním místě, takže předchozí terapie včetně antibiotické mohly tento stav vyřešit dříve. Jakkoli je výskyt průjmů v delším období po transplantaci ledviny častou komplikací i u nás, nejsou k dispozici žádná věrohodná data. Výskytem průjmu v prvních dnech po transplantaci jsme se zabývali i v našem centru. Zjistili jsme, že časný průjem je daleko více spojen se zvoleným profylaktickým antibiotickým režimem než s podávanými imunosupresivy či jejich koncentracemi. Je tak hrubou chybou snižovat dávky imunosupresiv v adaptačním období po transplantaci (Lyerová, 2006). Nakonec i v delším období po transplantaci je snižování dávek imunosupresiv až na jednom z posledních míst, ostatně jak ukazují výsledky studie DIDACT.

Literatura