Inhibitory ACE a antagonisté angiotensinu jsou starším pacientům s diabetem podávány stále nedostatečně
Winklemayer C, Fischer MA, Schneeweiss S, et al. Underuse of ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers in elderly patients with diabetes. Am J Kidney Dis 2005;46:1080–1087.
Diabetická nefropatie je dnes v rozvinutých zemích příčinou chronického selhání ledvin u 30–50 % dialyzovaných pacientů. Její zastoupení mezi příčinami terminálního selhání ledvin v posledních dvaceti letech trvale rostlo. Velké prospektivní randomizované kontrolované studie prokázaly, že inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu a/nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (antagonisté angiotensinu) snižují riziko vzniku mikroalbuminurie u hypertenzních normoalbuminurických pacientů s diabetem 2. typu (Ruggenenti et al., 2004), riziko vývoje proteinurie u mikroalbuminurických pacientů s diabetem 2. typu (Parving et al., 2001) a riziko progrese chronické renální insuficience u pacientů s manifestní diabetickou nefropatií na podkladě diabetu typu 1 (Lewis et al., 1993) i 2 (Brenner et al., 2001; Lewis et al., 2001). Inhibitory ACE a/nebo antagonisté angiotensinu by proto měly být dle různých doporučení (ADA, 2004) podávány všem diabetikům nejpozději ve fázi mikroalbuminurie, podle novějších dat (Ruggenenti et al., 2004) již všem hypertenzním diabetikům. Důležitou otázkou je, jak jsou tato doporučení realizována v klinické praxi.
Autoři komentované americké studie sledovali pomocí programu PACE (Pharmaceutical Assistance Contract for the Elderly) kohortu diabetiků starších než 65 let. Systém PACE sleduje preskribované léky a jejich úhradu u pacientů s ročním příjmem nižším než 17 000 USD, do studie byli zařazeni pacienti s diagnózou diabetes mellitus léčení perorálními antidiabetiky nebo inzulinem. Do sledování nebyli zařazeni diabetici s terminálním selháním ledvin a diabetici po transplantaci ledvin. Mezi diabetiky bylo dále možno identifikovat pacienty s hypertenzí a pacienty s mikroalbuminurií, proteinurií či nefrotickým syndromem. U všech pacientů byla sledována preskripce inhibitoru ACE nebo antagonisty angiotensinu v prvních třech měsících roku 2003.
V rámci programu PACE bylo identifikováno 35 644 diabetiků léčených v letech 2001 a 2002 perorálními antidiabetiky nebo inzulinem. Po vyřazení pacientů s terminálním selháním ledvin, pacientů po transplantaci ledviny, pacientů zemřelých před 31. 3. 2003 a pacientů s chybějícími daty zbylo 30 750 diabetiků starších než 65 let. Střední věk těchto pacientů byl 78,4 ± 6,4 let, 81 % z nich byly ženy, více než 90 % z nich bylo bělošského, jen 8 % černošského původu. Více než polovina z nich (59 %) byla v roce 2002 vedena pod diagnózou ischemická choroba srdeční, 22 % mělo chronické srdeční selhání, 16 % cévní onemocnění mozku, 17 % ischemickou chorobu dolních končetin a 17 % chronickou obstrukční plicní chorobu.
Hypertenze byla diagnostikována u 68 % pacientů, proteinurie nebo chronické onemocnění ledvin s proteinurií byly zaznamenány jen u 4 % (1 243) nemocných. Pacienti s hypertenzí a proteinurií byli starší než ostatní diabetici a měli více komorbidit.
Inhibitor ACE nebo antagonista angiotensinu byly v prvním trimestru roku 2003 předepsány jen 50,7 % diabetiků s hypertenzí nebo proteinurií. Z celkového počtu pacientů s hypertenzí bez proteinurie to bylo u 50,5 %, z pacientů s hypertenzí a proteinurií u 54,7 %. Bližší analýza ukázala, že inhibitory ACE a antagonisté angiotensinu byly předepisovány významně méně často starším pacientům (pravděpodobnost preskripce těchto léků byla u pacientů ve věku 75–84 let o 8 % nižší a u pacientů starších než 85 let o 30 % nižší než u nemocných ve věku 65–74 let), inhibitory ACE a antagonisté angiotensinu byly také předepisovány o něco méně často (o 7 %) mužům. Původ ani roční příjem neměl na preskripci vliv. Obě skupiny léků byly předepisovány častěji pacientům s ischemickou chorobou srdeční (o 16 %) a s chronickým srdečním selháním (o 31 %), naopak významně méně často byly předepisovány pacientům s chronickou obstrukční plicní nemocí (o 16 %), demencí (o 18 %), depresí (o 16 %) nebo jiným duševním onemocněním (o 23 %). Zatímco u hypertoniků neměla proteinurie žádný vliv na četnost preskripce inhibitorů ACE a/nebo antagonistů angiotensinu, u normotenzních pacientů s proteinurií byly tyto látky předepsány významně méně často (o 38 %).
Komentář
- Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN, Klinika nefrologie 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Literatura
- American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004. Diabetes Care 2004;27:S1–S143.
- Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861–869.
- Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456– 1462.
- Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–860.
- Martínez-Ramírez HR, Jalomo-Martínez B, Cortés-Sanabria L, et al. Renal function preservation in type 2 diabetes mellitus patients with early nephropathy: a comparative prospective cohort study between primary health care doctors and a nephrologist. Am J Kidney Dis 2006;47:78–87.
- Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870–878.
- Rosen AB, Karter JJ, Liu JY, et al. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in high-risk clinical and ethnic groups with diabetes. J Gen Intern Med 2004;19:669–675.
- Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351:1941–1951.
- Scarsi KK, Bjornson DC. The use of ACE inhibitors as renoprotective agens in Medicaid patients with diabetes. Ann Pharmacother 2000;34:1002–1006.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: Diabetes mellitus (cukrovka); diabetická nefropatie; inhibitory systému RAA
Komentovaná studie je největší populační studií zaměřenou na používání inhibitorů ACE a blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II (antagonistů angiotensinu) u starších diabetiků v reálné klinické praxi. Hlavním poznatkem je skutečnost, že ani jeden z léků této skupiny nebyl předepsán téměř polovině nemocných, kteří ho měli dle klinických doporučení (např. Americké diabetické asociace) dostávat. U hypertenzních diabetiků s proteinurií byly oba léky předepisovány jen nevýznamně častěji a u proteinurických pacientů, kteří nebyli evidováni jako hypertonici, dokonce významně méně často.
Starší studie před publikací velkých klinických studií s antagonisty angiotensinu u diabetiků s nefropatií (Brenner et al., 2001; Lewis et al., 2001; Parving et al., 2001) uváděly ještě o něco nižší zastoupení diabetiků s hypertenzí a/nebo proteinurií léčených inhibitory ACE nebo antagonisty angiotensinu (obvykle 40–45 %, viz Scarsi et al., 2000). Naopak vyšší zastoupení pacientů léčených inhibitory ACE a antagonisty angiotensinu (64 % diabetiků s hypertenzí, 74 % diabetiků s hypertenzí a proteinurií) bylo zjištěno u mladších pacientů intenzivněji sledovaných (Rosen et al., 2004).
Je 50 % opravdu nízké číslo a můžeme zlepšením edukace lékařů pečujících o diabetiky dosáhnout lepších výsledků? Léčba inhibitory ACE představuje jen část péče o diabetiky. Dle amerických dat se odhaduje, že zhruba polovina diabetiků má i jinak suboptimální péči. Navíc i ve zmíněných velkých klinických studiích přerušilo během asi tříletého sledování léčbu blokátorem receptorů AT1 pro angiotensin II 46,5 % pacientů – u 17,2 % z nich to bylo v důsledku nežádoucích účinků (Brenner et al., 2001), u zbývajících byla hlavním problémem pravděpodobně nedostatečná compliance pacientů.
Důvody nižší preskripce léků z obou lékových skupin starším diabetikům mohou být obavy z vyššího rizika nežádoucích účinků (hyperkalémie či zhoršení renální funkce), ale také (vedle podcenění významu renoprotekce vůbec) představa, že u starších pacientů nemá renoprotekce vzhledem k jejich omezenému dožití význam, což zřejmě není vzhledem ke stále se zvyšujícímu zastoupení této populace mezi dialyzovanými pacienty přiliš racionální úvaha. Data z komentované studie naznačují, že pacienti, kteří nedostávali inhibitory ACE ani antagonisty angiotensinu, byli obecně hůře léčeni, dostávali např. významně méně často statiny.
Velmi důležitou otázkou je rozdíl v kvalitě péče u pacientů léčených praktickými lékaři (většina pacientů v komentované studii) nebo specialisty. Kontrola endokrinologem zvyšovala v komentované studii pravděpodobnost léčby inhibitorem ACE či antagonistou angiotensinu o 24 %, není však jasné, zda k endokrinologovi nebyli posíláni právě pacienti se závažnějším nálezem, u nichž byla indikace sledovaných léků naléhavější.
Nedávno publikovaná mexická studie (Martínez-Ramírez et al., 2006) srovnávala léčbu diabetiků 2. typu s časnou nefropatií praktickými lékaři a nefrology a prokázala jasně lepší výsledky léčby (lepší kontrola systolického krevního tlaku, menší vzestup albuminurie, menší pokles renální funkce) u pacientů léčených nefrology, mj. pravděpodobně i proto, že tito pacienti dostávali výrazně častěji inhibitory ACE (42 % vs. 17 %) nebo antagonisty angiotensinu (39 % vs. 4 %). Kontrola specialisty je tedy pro pacienty výhodná, diskutovat lze snad pouze její efektivitu z hlediska nákladů a kapacity specialistů.
V každém případě komentovaná studie ukazuje, že inhibitory ACE ani antagonisté angiotensinu nejsou u starších diabetiků v běžné klinické praxi dostatečně využívány. Bylo by velmi zajímavé získat podobná data i pro Českou republiku s následným cílem zlepšit edukaci praktických lékařů a jejich spolupráci s dalšími odborníky (diabetology a nefrology).