Bezpečnost gadolinia u nemocných s chronickou renální insuficiencí stupně 3 a 4

Ergün I, Keven K, Uruc I, et al. The safety of gadolinium in patients with stage 3 and 4 renal failure. Nephrol Dial Transplant 2006;21:697–700.

Článek se zabývá otázkou bezpečnosti podávání gadolinia při MRI angiografii (MRA) u nemocných se střední a těžkou formou chronické renální insuficience (stupeň 3 a 4 dle K-DOQI, tj. s GF 0,5–0,99, resp. 0,25–0,49 ml/s). Doposud se považovalo podávání gadolinia při snížené renální funkci za bezpečnější a méně nefrotoxické než aplikace jódových radiokontrastních látek. Nefropatie indukovaná kontrastní látkou patří vedle dehydratace mezi nejčastější příčiny akutního renálního selhání (ARS) u hospitalizovaných nemocných a významně zvyšuje jak morbiditu, tak mortalitu pacientů. Zatímco u zdravé populace je incidence nefropatie indukované kontrastní látkou zanedbatelná, u nemocných s renální insuficiencí a diabetem riziko akutního selhání ledvin stoupá a v některých studiích byly zaznamenány známky této nefropatie až u 50 % pacientů podstupujících vyšetření s podáním kontrastní látky.

Do studie bylo původně zahrnuto 473 nemocných se stupněm 3 a 4 chronické renální insuficience, u nichž byla provedena MRA s použitím gadolinia. Z analýzy byly vyřazeny 4/5 nemocných z důvodu přítomnosti faktorů, které by mohly zkreslovat výsledky renální funkce (abúzus NSA a nefrotoxických léků, zhoršení renální funkce během posledního měsíce, NYHA III a IV, těhotenství, nekontrolovatelná hypertenze, jaterní selhání). Pacienti museli mít stanoveny sérové koncentrace kreatininu před vyšetřením a dále 1., 3., a 7. den a jeden měsíc po proběhlém vyšetření. Hodnoceno bylo nakonec 91 nemocných (průměrný věk 59 let, 57 % byli muži). Diabetem trpělo 19,8 % nemocných, hypertenzi mělo 80 % pacientů. Průměrná hodnota albuminu byla 34 g/l, hemoglobinu 110 g/l a GF 33 ml/min (0,55 ml/s; kalkulováno dle MDRD). Akutní renální selhání po podání gadolinia bylo definováno standardním způsobem, tj. vzestupem sérové koncentrace kreatininu o více než 0,5 mg/dl (44 μmol/l) v průběhu 24–72 hodin od vyšetření. Celkem byly použity tři preparáty obsahující gadolinium (Gd-DTPA, Magnevist; Gd-DTPA-BMA, Omniscan; Gd-DOTA, Dotarem). Dávka gadolinia byla vždy stejná, a sice 0,2 mmol/kg hmotnosti.

Akutní renální selhání po proběhlém vyšetření se vyvinulo u 11 (12,1 %) nemocných. Z tohoto počtu dva nemocní trpěli chronickou renální insuficiencí ve stadiu 3 a GF u nich poklesla v průměru o 33 %. Zbylých devět nemocných mělo chronickou renální insuficienci stadia 4 a u nich se snížila GF o 22,2 %. Průměrná vstupní hodnota GF ve skupině, u níž se vyvinulo akutní renální selhání, byla 16 ml/min/ 1,73m2 (0,27 ml/s), zatímco ve skupině nemocných, u nichž k akutnímu renálnímu selhání nedošlo, byla GF 33 ml/min/ 1,73m2 (0,55 ml/s) (p = 0,001). Nikdo z nemocných nezemřel ani nemusel podstoupit akutní dialyzační léčení.

Jako rizikové faktory pro rozvoj nefropatie indukované gadoliniem byly detekovány starší věk nemocných (72 let vs. 56 let ve skupinách s akutním selháním ledvin a bez něj, p = 0,014), nižší vstupní hodnota GF (viz výše), přítomnost diabetické nefropatie (p = 0,007), nižší hodnoty hemoglobinu (95 g/l vs. 110 g/l ve skupinách s/bez ARS, p = 0,011) a albuminu (30 g/l vs. 34 g/l ve skupinách s/bez ARS, p = 0,014). Diabetická nefropatie a nižší GF byly detekovány jako nezávislé proměnné ovlivňující vznik akutního renálního selhání při hodnocení regresní analýzou. Někdy se jako rizikový faktor nefropatie indukované gadoliniem uvádí i typ podávané antihypertenzní léčby (především diuretika a inhibitory ACE), což v tomto sledování nevyšlo jako statisticky významné. Inhibitory ACE bylo léčeno 80 % nemocných, diuretiky 42 %.

Incidence akutního renálního selhání je v této studii relativně vysoká v porovnání s literárními údaji, kde se u MRA s použitím gadolinia pohybuje kolem 3,5–9,5 %. Je to dáváno do souvislosti s tím, že průměrná GF u skupiny nemocných v této práci byla v porovnání s literárními údaji nižší, a tudíž tito nemocní měli vyšší riziko vzniku ARS.

Na závěr článku sami autoři kriticky uznávají některé nedostatky studie, především její retrospektivní charakter. Práce by byla nepochybně zajímavější, pokud by bylo možné srovnat incidenci akutního selhání ledvin po podání gadolinia a po aplikaci jódových kontrastních látek u stejně rizikových nemocných, a současně byla k dispozici kontrolní skupina pacientů.

Komentář

Tento článek vnáší nové světlo do problematiky bezpečnosti zobrazovacích metod u nemocných s chronickou renální insuficiencí.

Výše zmíněné rizikové faktory přispívající k rozvoji akutního renálního selhání po provedení MRA s gadoliniem jsou víceméně shodné s rizikovými faktory pro rozvoj nefropatie indukované kontrastní látkou, u níž se zřejmě navíc uplatňuje faktor dehydratace, abúzu diuretik, nefrotoxických léků (především ATB) a typu použité kontrastní látky. V této práci nelze vliv některých z těchto faktorů objektivně posoudit, jelikož nemocní užívající tyto léky nebyli do studie vůbec zařazeni. Výskyt ARS také nebyl posuzován s ohledem na typ podaného preparátu. Vzhledem k malému počtu pacientů s ARS ale lze předpokládat, že by tyto výsledky nebyly signifikantní. Zajímavá data vyplynula i z hodnocení vlivu anémie a hypalbuminémie na rozvoj ARS u nefropatie indukované jak gadoliniem, tak jinou kontrastní látkou. Pokud jde o anémii, předpokládá se, že prohlubuje ischemizaci zevní dřeňové vrstvy, a tím usnadňuje vznik nefropatie indukované kontrastní látkou. Vliv hypalbuminémie není tak jednoznačný, ale lze spekulovat o poruše perfuze ledvin při sníženém onkotickém tlaku plazmy. Přítomnost obou těchto faktorů se vyskytuje v přímé závislosti na úrovni renální funkce (Nikolsky et al., 2005).

Někteří autoři ve svých pracích ukazují bezpečnost vyšetření MRA s gadoliniem i u nemocných s chronickou renální insuficiencí vyšších stadií, pokud se podá gadolinium v dávce 0,1 mmol/kg hmotnosti. V případě použití dávky 0,2 mmol/kg a více jsou ale výsledky velmi kontroverzní (Haustein et al., 1992; Rieger et al., 2002). Nedostatkem řady prací, které se zabývaly nefrotoxicitou gadolinia, bylo to, že nestratifikovaly nemocné podle jejich renální funkce. Celkové průměry renální funkce v těchto studiích byly na úrovni mírné (max. střední) renální insuficience, tedy stupeň 2 a 3, a tudíž celkové riziko vývoje akutního selhání ledvin pro nemocné bylo malé.

Práce Erleye (2004) porovnávala vyšetření digitální subtrakční angiografií za použití gadolinia a jódového kontrastního media (iohexol, neionické hypo-osmolární radiokontrastní medium). Ukázalo se, že kontrastní látka na bázi gadolinia nemá žádné výhody oproti iohexolu a že její použití není zárukou ochrany renální funkce.

Sam (2003) porovnával aplikaci gadoliniového kontrastu intravenózně a intraarteriálně u nemocných s pokročilou chronickou renální insuficiencí a zjistil, že obě cesty podání byly stejně nefrotoxické (při dávkách 0,3–0,4 mmol/kg hmotnosti). Lze předpokládat, že se zdokonalováním zobrazovací techniky i na poli MRI bude možné snížit celkovou dávku podávaného gadolinia na méně než 0,2 mmol/kg, což se jeví z hlediska rozvoje ARS jako relativně bezpečné i u nemocných s pokročilejšími fázemi chronické renální insuficience.

V současné době přibývá publikací, které ukazují na relativní bezpečnost podávání jódových kontrastních látek i u nemocných s těžkou formou chronické renální insuficience či dialyzovaných, pokud jsou splněny některé podmínky. Mezi ně patří především podávání hypo- či izoosmolárních jódových kontrastních látek (iopromid, iodixanol) a adekvátní hydratace. Obecně se doporučuje i podávání N-acetylcysteinu, theofylinu či bikarbonátu před vyšetřením, i když v případě těchto doporučení nejsou data tak silná, jako u prvních dvou opatření.

Závěrem je třeba konstatovat, že MRA s použitím gadolinia u rizikových skupin nemocných s chronickou renální insuficiencí stadia 3 a 4 se v současné době nejeví jako bezpečnější v porovnání s použitím jódovaných kontrastních látek. K definitivním závěrům je třeba si počkat na kontrolované studie.

Literatura