Spojitost predialyzační hodnoty hydrogenkarbonátu s rizikem mortality podle studie DOPPS

K rizikovým faktorům mortality dialyzovaných pacientů patří malnutrice. Vyskytuje se ve více než 10 %, avšak i ve více než 40 o/o sledovaných souborů. Posuzování stavu nutrice je orientačně založeno na hodnotách BMI a běžné laboratoři, zejména koncentraci albuminu v séru. Za předpokladu vyrovnané dusíkové bilance slouží k posouzení příjmu bílkovin v potravě parametr pcr ("protein catabolic rate"). Doporučený příjem bílkovin v dietě je 1,2 až 1,3 gramů na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta, a to právě z důvodu prevence malnut:rice (K/DOQI doporučení, 2000).

Vysoký příjem bílkovin však obligatorně znamená zátěž organismu kyselými produkty metabolismu, vznikajícími právě při zpracování bílkovin v organismu. Při vyšším příjmu bílkovin se snáze spotřebují pufrovací kapacity a hodnota pH a koncentrace hydrogenkarbonátu klesá - vzniká, resp. se prohlubuje metabolická acidóza.

Metabolická acidóza sama o sobě představuje faktor, který může přispívat ke katabolismu . Nízká predialyzační koncentrace hydrogenkarbonátu přispívá ke zhoršenému stavu nutrice (Movilli, 1998) a tento klinický nález má oporu i v experimentálních studiích.

Metabolickou acidózu lze u dialyzovaných pacientů upravit optimální volbou koncentrace hydrogenkarbonátu v dialyzačním roztoku, avšak vzhledem k intermitentní povaze hemodialýzy není takováto korekce plně zaručena po celé mezidialyzační období. Doporučená predialyzační koncentrace hydrogenkarbonátu je 22 mmol/1 a kontroly se mají provádět jedenkrát měsíčně (K/DOQI doporučení, 2000).

Kromě studií spojujících nízké hod noty hydrogenkarbonátu (a tudíž metabolickou acidózu) s nepříznivým stavem proteinového metabolismu se však objevují i sdělení, která při hodnotách hydrogenkarbonátu žádné známky proteinové malnutrice nenacházejí; dokonce byl z jištěn inverzní vztah mezi koncentrací albuminu a koncentrací hydrogenkarbonátu (Aparicio, 1999). Jak je uvedeno výše, čím vyšší je příjem bílkovin, tím vyšší je i nálož kyselých zplodin.

Pro posuzování důsledku nižších hod not hydrogenkarbonátu jsou tedy možné dva úhly pohledu: primárně negativní důsledek acidózy s rozvojem katabolismu bílkovin, anebo primárně dobrý stav nutrice odvozený od dostatečného příjmu bílkovin, ovšem se sou časnou zvýšenou produkcí kyselých zplodin a sníženou koncentrací hydrogenkarbonátu.

V souboru dat získaných studií DOPPS byla ověřována souvislost hodnot hydrogenkarbonátu před dialýzou a stavu nutrice (koncentrace albuminu v séru, hospitalizace, mortalita). Cílem bylo určit, zda nízká koncentrace hydrogenkarbonátu v krvi před dialýzou má negativně prognostický klinický význam.

Studie DOPPS I zahrnovala sedm zemí (Francie, Německo, Itálie, Japonsko, Španělsko, Velká Británie a USA). Do zde prezentované analýzy bylo zahrnuto celkem 304 hemodialyzačních pracovišť (10 410 pacientů, z nich však byli vyřazeni pacienti dialyzovaní prostřednictvím centrálního žilního katétru, neboť u nich je pro odběr krve k dispozici jen žilní krev). Všichni pacienti ve studii měli arteriovenózní fistuli, resp. umělohmotný zkrat, tj. bylo možné provést odběr arterializované krve těsně před hemodialýzou - celkem tedy bylo ve studii 7 140 pacientů.

Vzhledem k možným rozdílům koncentrace hydrogenkarbonátu v krvi mezi kratším či delším mezidialyzačním intervalem byla použita koncentrace před "prostřední" hemodialýzou v týdnu (tj. s "kratším" intervalem); pokud takováto hodnota nebyla k dispozici, byla provedena matematická korekce (vycházelo se z předpokladu, že koncentrace po delším intervalu je o 1,2 mmol/1 nižší. Průměrná koncentrace hydrogenkarbonátu v krvi před hemodialýzou byla v celém souboru 21,9 mmol/1.

Byly vyhodnocovány dva hlavní cíle: doba do případné první hospitalizace a doba do případného úmrtí. Pro statistické určení relativního rizika (RR) hospitalizace a úmrtí byl použit Coxův model. Koncentrace hydrogenkarbonátu jakožto kategorická proměnná byla rozdělena do rozmezí podle kvintilů (tj na pět skupin ­ viz dále) a pacienti spadající do těchto podskupin byli analyzováni samostatně. Dále byla provedena i analýza srovnávající jednotlivé země (průměrné koncentrace hydrogenkarbonátu před hemodialýzou byly nejnižší v USA a v Japonsku - 21,4 mmol/1; nejvyšší byly ve Francii - 23,9 mmol/1).

A konečně byla provedena i analýza se zahrnutím ("adjustací") 15 dalších proměnných (přidružené nemoci- například ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, diabetes mellitus aj.) spolu s biochemickými proměnnými a dále s dávkou dialýzy (Kt/V podle Daugirdase).

Celkově nebyla nalezena přímá korelace mezi koncentrací hydrogenkarbonátu a mortalitou. Při sledování vztahu biochemických proměnných a koncentrace hydrogenkarbonátu byla zjištěny statisticky výrazné rozdíly v koncentraci anorganického fosforu: pacienti s hodnotou hydrogenkarbonátu ≤ 18 mmol/l měli průměrnou fosfatémii 2,15 mmol/1, zatímco pacienti s koncentrací vyšší než 25 mnol/l "jen" 1,67 mmol/1. Z hlediska fosfatémie tedy na tom byli statisticky významně "lépe" pacienti s vyšší koncentrací hydrogenkarbonátu , jejich fosfatémie byla přibližně o 0,4 mmol/1 nižší. Stoupající koncentrace hydrogenkarbonátu byla však provázena tendencí k nižší hodnotě albuminu v séru a nižší hodnotě pcr. To znamená, že příznivější nutriční parametry byly zaznamenány spíše u pacientů s nižší koncentrací hydrogenkarbonátu v séru.

Vztah k mortalitě po "adjustaci" na komorbidity je­ vil křivku rizika ve tvaru "U": pokud za "referenční" považujeme koncentraci 19,1-21 mmol/1, je relativní riziko nižších koncentrací hydrogenkarbonátu 1,15 (p = 0,03) a vyšších koncentrací 1,06 (ns, pro koncentrace 21,1-24 mmol/1) a 1,15 (p = 0,06, pro koncentrace vyšší než 24 mmol/1).

Predialyzační koncentrace hydrogenkarbonátu jevily též vztah k hospitalizacím, i zde byla zjištěna křivka rizika tvaru U, avšak posunuta o jednu kategorii "doprava" - k vyšším hodnotám. Nejnižší riziko hospitalizace bylo zjištěno pro koncentrace hydrogenkarbonátu 21,1-24 mmol/1. Pro nižší či vyšší koncentrace byla hospitalizace o 10 % pravděpodobnější. Po započítání všech komorbidit do analýzy se nejnižší riziko hospitalizací jevilo pro koncentrace 21,1-22 mnol/1.

Předložená práce tedy ukázala, že mírná metabolická acidóza (koncentrace hydrogenkarbonátu 19 až 22 mmol/l nebyla v daném souboru více než 7 000 hemodialyzovaných osob provázena vyšším rizikem malnutrice a ani morbidity či mortality.