Doporučení K/DOQI pro kardiovaskulární onemocnění u dialyzovaných pacientů

Série doporučení National Kidney Foundation v rámci iniciativy Kidney Disease Quality Outcome Initiative byla zahájena v roce 2001 publikací velmi důležitého doporučení týkajícího se hodnocení, klasifikace a stratifikace nemocí ledvin. V dalších letech postupně následovala doporučení týkající se výživy u nemocí ledvin, hypertenze, dyslipidémie a poruch kostního metabolismu. V letošním roce by měla být publikována ještě aktualizovaná doporučení léčby anémie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin.

Vysoká kardiovaskulární mortalita a morbidita dialyzovaných pacientů a zvýšené kardiovaskulární riziko u pacientů s renální funkcí i jen mírně sníženou byly opakovaně dokumentovány (Foley et al., 1995; Harnett et al., 1995; Sarnak et al., 1999).

Dlouho očekávaná doporučení pro kardiovaskulární onemocnění u dialyzovaných pacientů jsou rozdělena do tří částí: 1) doporučení týkající se hodnocení a léčby kardiovaskulárních onemocnění (doporučení 1-10); 2) doporučení týkající se léčby kardiovaskulárních rizikových faktorů (doporučení 11-16); 3) aktuální informace o nových a kontroverzních tématech u kardiovaskulárních chorob.

Dle (vybraných) doporučení první části by měli být všichni pacienti zahajující dialyzační léčbu bez ohledu na symptomy vyšetřeni na přítomnost kardiovaskulárních onemocnění (ischemické choroby srdeční, kardiomyopatie, nemocí srdečních chlopní, cerebrovaskulárního onemocnění a ischemické choroby dolních končetin). U všech pacientů zahajujících dialyzační léčení by mělo být po dosažení suché váhy (obvykle 1-3 měsíce po zahájení dialyzační léčby) provedeno echokardiografické vyšetření. Echokardiografické vyšetření by pak mělo být opakováno u všech pacientů v tříletých intervalech. U pacientů s poruchou systolické funkce (ejekční frakcí nižší než 40 %) by mělo být provedeno vyšetření za měřené na ischemickou chorobu srdeční, u pacienti'! s vysokým kardiovaskulárním rizikem a negativními zátěžovými testy by měla být zvážena koronarografie. Vyšetřování zaměřené na ischemickou chorobu srdeční by se mělo provádět (pomocí zátěžové echokardiografie nebo scintigrafie) např. u diabetikú v čekací listině na transplantaci (s negativním vstupním vyšetřením) každých 12 měsíců , u nediabetiků v závislosti na kardiovaskulárním riziku každých 24-36 měsíců, u nediabetiků s kardiovaskulárním onemocněním či po PTCA či stentu každých 12 měsíců. Dialyzovaní pacienti s akutní koronární příhodou by měli být léčeni stejně jako pacienti s normální renální funkcí (včetně perkutánních koronárních intervencí a aortokoronárních bypassů), pouze s přihlédnutím k odlišné farmakokinetice používaných léků. U dialyzovaných pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční by měly být používány stejné látky (kyselina acetylsalicylová , beta-blokátoty, inhibitoty ACE, antagonisté angiotensinu, statiny) a stejné terapeutické intetvence (PTCA, aortokoronární bypassy) jako u pacientů s normální renální funkcí. U dialyzovaných pacientů je nutno navíc zaměřit pozornost na suchou váhu, cílové hodnoty hemoglobinu a úpravu dávkování používaných léků. Použití diuretik je omezeno na pacienty s významnou reziduální renální funkcí. Léčba atytmií a cerebrovaskulárních onemocnění a onemocnění periferních cév se u dialyzovaných pacientů neliší od pacientů s normální renální funkcí.

Ve druhé části se komentovaná doporučení vesměs odvolávají na jiná již publikovaná doporučení týkající se běžné či dialyzované populace: doporučení American Diabetes Association pro léčbu diabetu, K/DOQI doporučení pro léčbu hypertenze, dyslipidémie, poruchy kostního metabolismu a anémie. Všem dialyzovaným pacientům by se mělo doporučit přestat kouřit a zvýšit fyzickou aktivitu. U dialyzovaných pacientů je nutno včas diagnostikovat a léčit depresi, úzkost a agresivitu. Samostatné doporučení je věnováno rigiditě arteriální cévní stěny, cévním a chlopenním kalcifikacím a významu kalciumfosfátového metabolismu a PTH. U pacientú s pulsním tlakem vyšším než 60 mm Hg a systolickým krevním tlakem vyšším než 135 mm Hg je třeba snížit pulsní tlak pod 40 mm Hg. Při zjištění cévních kalcifikací na prostém rtg snímku by měla být vždy vyšetřena přítomnost kalcifikací na karotidách, břišní aortě a v ileofemorální a femoropopliteální oblasti. Pokud jsou kalcifikace přítomny alespoň ve dvou zmíněných oblastech, měli bychom dát u těchto pacientů přednost fosfátovým vazačům neobsahujícím kalcium.

Třetí část neobsahuje žádná doporučení, ale podává přehledy současných informací týkajících se některých vybraných témat: dialyzační hypotenze, biomarkerů (troponinu, zánětu, oxidačního stresu), nutričních a metabolických faktoru (tělesné hmotnosti, ω-3 mastných kyselin, homocysteinu, lipoproteinu(a) a jeho polymorfismu a malnutrice), stratifikace rizika, menopauzy, preventivní péče o nohy u diabetiků a podávání kyseliny acetylsalicylové.

Komentář

Publikovaná (a velmi potřebná) doporučení pro kardiovaskulární onemocnění narážejí na podobný problém jako K/DOQI doporučení pro léčbu dyslipidémie; je jím nedostatek kvalitních studií dostatečného rozsahu týkajících se zejména terapeutických intervencí. Odkazování na běžnou populaci pak vychází zejména z vysokého kardiovaskulárního rizika dialyzovaných pacientů a obvykle uvádí podobná doporučení jako u běžné populace s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Vzhledem k odlišné patogenezi, dalším rizikovým faktorům a odlišnému klinickému obrazu kardiovaskulárního onemocnění u dialyzovaných pacientů nemusejí mít (jak ukázala nedávno prezentovaná data studie 4D svědčící pro nedostatečný účinek léčby statiny na kardiovaskulární mortalitu u dialyzovaných diabetiků) terapeutické intervence, účinné ve vysokorizikové běžné populaci, srovnatelný efekt u dialyzovaných pacientů. Na druhé straně bylo opakovaně prokázáno, že koronární intervence jsou u dialyzovaných pacientů prováděny méně často (Herzog et al., 2002) a že dialyzovaní pacienti dostávají výrazně méně často i běžnou terapii používanou v léčbě ischemické choroby srdeční a srdečního selhání.

Nevýhodou také je, že se komentovaná doporučení zaměřují pouze na dialyzovanou populaci, i když přibývající důkazy jasně ukazují, že kardiovaskulární onemocnění se vyvíjí u pacientů již před začátkem dialyzační léčby, a právě u dosud nedialyzovaných pacientů by bylo zřejmě možno dosáhnout výraznějšího terapeutického efektu než u často již ireverzibilních změn přítomných u dialyzovaných pacientů. Důvodem pro omezení doporučení jen na dialyzované pacienty je, že informace týkající se vývoje kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s chronickou renální insuficiencí jsou ještě omezenější než u dialyzovaných pacientů.

Rozpaky vyplývající z nedostatku důkazů jsou také vidět ze zařazení třetí části Doporučení, která žádná klinická doporučení neobsahuje a spíše ukazuje, které diagnostické a terapeutické problémy by měly být studovány.

Největším přínosem publikovaných doporučení jsou tak - dle mého názoru - doporučení týkající se echokardiografického a zátěžového vyšetřování u dialyzovaných pacientů. Pravidelné kardiologické vyšetřování dialyzovaných pacientů by mohlo významně zvýšit dostupnost navazující kardiologické léčby dialyzovaným pacientům. Sledování větších kohort pravidelně echokardiograficky (a event. i zátěžově) vyšetřovaných pacientů s chronickou renální insuficiencí a chronickým selháním ledvin by mohlo také přinést další informace o patogenezi kardiovaskulárních komplikací a efektivnosti terapeutických intervencí u této populace.