Jak léčit nově vzniklé diabetes mellitus po orgánových transplantacích?

Nemocní po orgánových transplantacích jsou vystaveni velkému množství nežádoucích účinků imunosupresivní léčby. Jejich kumulace (hypertenze, hyperlipidémie, obezita, nefrotoxicita) pak ústí ve značně zvýšené kardiovaskulární riziko těchto nemocných. Mezi nejzávaznější z nich patří diabetes mellitus vzniklý u nemocných, u nichž se před transplantací tato metabolická choroby nemanifestovala (nově vzniklý neboli potransplantační diabetes mellitus).

Prevalence potransplantačního diabetu je uváděna ve velmi širokém rozmezí, protože autoři různých prací používali nejednotnou definici této choroby. Autoři tohoto sdělení doporučují používat definici, kterou přijala Světová zdravotnická organizace. Podle ní by měl být potransplantační diabetes diagnostikován u nemocných s glykémií nalačno 7 mmol/l. Glykémie nalačno v rozmezí 6,1-6,9 mmol/l svědčí pro porušenou glukózovou toleranci. Při glukózovém tolerančním testu hodnoty glykémie 7,8-11,1 mmol/l vyšetřené dvě hodiny po glukózové zátěži svědčí rovněž pro porušenou glukózovou toleranci.

V časném potransplantačním období by měla být glykémie nalačno vyšetřena u každého nemocného nejméně jedenkrát týdně. U nemocných s glykémií rozmezí 6,1-6,9 mmol/1 se doporučuje provést glukózový toleranční test. Další kontroly glykémie nalačno se mají provádět ve třetím, šestém a ve dvanáctém měsíci po transplantaci a pak jedenkrát ročně. Vyšetření glykovaného hemoglobinu (HBA_1C) není přínosné v prvních třech měsících po transplantaci. Později se provádí současně s vyšetřením glykérnie nalačno.

U nemocných, u nichž byl diagnostikován nově vzniklý diabetes mellitus, by měla být zvážena úprava imunosupresivní léčby. Největší diabetogenní účinek mají kortikosteroidy, proto se má vždy zvážit jejich vysazení. I když existuje několik studií dokládajících, že vysazení steroidú je bezpečné, není v tomto ohledu jasný konsensus. Každé vysazení steroidů musí být posuzováno v kontextu s rizikem vzniku akutní rejekce. Podávání kalcineurinových inhibitorů (CNI) je rovněž spojeno se zvýšeným rizikem vzniku potransplantačního diabetu. Zdá se, že tacrolimus je více diabetogenní než cyklosporin A Výsledky některých prací naznačují, alespoň u nemocných po transplantaci ledviny nebo jater, že změna imunosupresivní léčby z tacrolimu na cyklosporin A může vést ke zlepšení regulace glukózového metabolismu. V případech, kdy ani toto opatření nevyústí k jeho úpravě, lze zvážit jejich úplné vysazení s tím, že imunosuprese se omezí na podávání mykofenolát mofetilu a/nebo inhibitorů TOR. Nutno však poznamenat, že vysazení CNI může vést ke zvýšenému riziku rejekce. U nemocných s již diagnostikovaným diabetem je základním opatřením kontrola glykémie samotnými pacienty (četnost je velmi individuální). Koncentrace HBA_1C by měla být kontrolována jednou za tři měsíce s tím, že hodnoty 6,5 % a vyšší by měly vést k terapeutické intervenci. Výsledky tohoto testu musejí být posuzovány opatrně u anemických nemocných a u nemocných se sníženou funkcí ledvin. Dalším opatřením je kontrola lipidového metabolismu. Podle Americké diabetologické společnosti (ADA) byl měly být koncentrace lipidů kontrolovány alespoň jedenkrát ročně. Všichni nemocní s potransplantačním diabetem by měli být ročně vyšetřeni s cílem odhalit komplikace diabetu (včetně očního vyšetření a vyšetření dolních končetin).

Nemocní s akutní hyperglykémií (> 20 mmol/l) musejí být hospitalizováni a léčeni intenzivně inzulinem. Příjemci štěpů s "chronickou hyperglykémií" by měli být léčeni jako diabetici 2. typu podle doporučení ADA. Léčba spočívá ve farmakologických i nefannakologických postupech- především v monoterapii perorálními antidiabetiky (PAD), jejich kombinaci nebo kombinaci PAD a inzulinu. Nutno však poznamenat, že o léčbě PAD u nemocných po orgánových transplantacích existuje jenom málo publikovaných zpráv. Doposud nebyly publikovány žádné kontrolované studie kombinované léčby PAD u těchto subpopulací diabetiků. Proto nelze uvést žádné doporučení založené na dť1kazech. Život ohrožující laktátová acidóza je známa u léčby biguanidy, metforrninem, zvláště u nemocných se selháním ledvin, sepsí nebo kardiovaskulárními chorobami.

Všichni nemocní s nově vzniklým DM by měli být agresivně léčeni hypolipidemiky. Současné podávání CNI a většiny statinů vede k různým interakcím. Fibráty jsou indikovány hlavně u nemocných s hypertriglyceridémií > 6,8 mmol/l. Všechny látky této skupiny, kromě gemfibrozilu, jsou potenciálně nefrotoxické. V případech, kdy nebylo dosaženo cílových koncentrací LDL cholesterolu nebo triglyceridů, lze použít kombinovanou léčbu statiny s fibráty. Při této kombinaci musejí být nemocní velmi pečlivě sledováni, aby se včas odhalila potenciální interakce. Hypertenze je dalším rizikovým faktorem kardiovaskulárních chorob zvláště u diabetiků. Krevní tlak by měl být udržován v hodnotách nejvýše 130/80 mm Hg. Nejlépe je zahájit léčbu hypertenze inhibitory ACE. Zvláštní pozornost by měla být věnována této léčbě v prvních šesti měsících, kdy jsou nemocní vystaveni vyšším koncentracím kalcineurinových inhibitorů nebo je zvýšené riziko stenózy renální arterie.