Vliv indukční imunosupresivní terapie na infekci BK virem v časném po-transplantačním období

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Ammar S, Eyck PT, Axelrod D, et al.

Characterizing the impact of induction therapy on BK polyoma viral reactivation: a single‑center analysis.
Transplant Proc 2026;58:441–446

Infekce BK polyomavirem (BKPyV) se týká přibližně 80 % populace ještě před dosažením dospělosti. Virus poté zůstává v epiteliálních buňkách proximálních tubulů v latentní fázi. Reaktivace úzce souvisí s mírou oslabení imunitního systému příjemce, může způsobit předčasné selhání štěpu především během prvního roku po transplantaci, kdy je imunosuprese nejintenzivnější.1 Vzhledem k absenci specifických možností léčby u pokročilé BK polyomavirové nefropatie (BKPyVN) představuje aktivní screening replikace BKPyV a následná úprava imunosuprese zásadní opatření v prevenci rozvoje tohoto onemocnění.2

Autoři ve své monocentrické studii porovnávali vliv různých typů indukční imunosupresivní terapie na riziko rozvoje reaktivace BKPyV po transplantaci. Pacienti byli randomizováni podle podané indukční léčby (thymoglobulin, alemtuzumab a basiliximab) za monitorace rozvoje viremie BKPyV v následujícím období.

Do retrospektivní analýzy bylo zahrnuto celkem 456 pacientů, kteří podstoupili transplantaci v centru University of Iowa v letech 2018–2023. Screening reaktivace viru probíhal pomocí kvantitativní polymerázové řetězové reakce (PCR) krve standardizovaně v intervalech 1,5 měsíce, 3, 6, 9 a 12 měsíců po transplantaci. Primárním sledovaným ukazatelem byla ne‑/přítomnost viremie BKPyV napříč jednotlivými skupinami s rozdílnou indukční imunosupresí: 163 pacientů obdrželo thymoglobulin, 199 alemtuzumab a basiliximab dostalo 94 sledovaných. Vylučovacími kritérii byly pediatrický věk, transplantace v jiném centru a nedokončení jednoročního sledování.

Z celkového počtu se viremie BKPyV rozvinula u 101 pacientů, což představuje 22 % případů. Nejvyšší incidence pozitivity BKPyV byla jednoznačně zaznamenána u pacientů léčených basiliximabem, a to ve 32 % případů. U pacientů s indukční léčbou alemtuzumabem byla incidence prokazatelně nižší, konkrétně 21 %. Zcela nejnižší míru incidence (18 %) vykázala skupina léčená thymoglobulinem.

Indukce pomocí látek depletujících T‑buňky (alemtuzumab a thymoglobulin) tak byla spojena s významně nižším rizikem reaktivace BKPyV. Autoři to přisuzují možnému následnému využití nižší udržovací imunosuprese u těchto přípravků.

Zajímavé výsledky související s významně vyšším rizikem infekce BKPyV byly spojeny také se sledovaným parametrem indexu profilu dárce ledviny (KDPI). Ve skupině s thymoglobulinem, která zahrnovala dárce s delší studenou ischemií (976 minut v průměru), byly zaznamenány nejvyšší hodnoty prvně zachycené virové nálože BKPyV, stejně tak přítomnost BKPyVN. Rozdílné bylo i procentuální zastoupení původu darovaných ledvin u jednotlivých typů zvolené indukční léčby. Skupina s thymoglobulinem obdržela zdaleka nejvíce ledvin od dárců orgánů po nevratné zástavě oběhu (DCD) (33 %), zatímco ve skupině pacientů s basiliximabem byl nejčastěji transplantován orgán od žijícího dárce (43 %). Pacienti s indukční terapií basiliximabem měli zaznamenaný vyšší počet rejekcí, jednalo se o skupinu staršího věku (v průměru 60,8 roku).

Komentář

  • MUDr. Ester Kurašová, III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN Olomouc

V éře stále náročnějších transplantací s rozšířenými dárcovskými kritérii a intenzivními imunosupresivními protokoly představuje infekce BKPyV závažnou komplikaci, která ohrožuje funkci štěpu, a to zejména během prvního roku po transplantaci. V současné době snížení intenzity imunosuprese zůstává nadále hlavní možností léčby a sestává z křehkého balancování mezi snahou umožnit tělu bojovat s virem a zároveň zabránit rejekci ledviny.

Zajímavým zjištěním výše uvedené monocentrické analýzy bylo, že podání látek depletujících T‑buňky (thymoglobulin nebo alemtuzumab) souvisí oproti očekávání s nižším rizikem reaktivace BKPyV oproti podání basiliximabu. Tento jev autoři vysvětlují následným využitím méně intenzivní udržovací imunosuprese u pacientů po depleci T‑buněk.

Mezi rizikové faktory predisponující ke vzniku BKPyVN patří nejen vliv imunosupresivní terapie, ale i původ ledviny (riziko je mírně vyšší u ledvin od zemřelých dárců ve srovnání s žijícími), sérostatus BKPyV dárce, delší doba studené ischemie, vyšší věk i vyšší počet neshod v lidských leukocytárních antigenech (HLA) mezi dárcem a příjemcem. Výsledky studií dále naznačují, že viremie BKPyV pochází převážně od dárce, spíše než že by se jednalo o reaktivaci latentní infekce u příjemce.3 Bylo by přínosné, kdybychom dokázali odhadnout riziko progrese do závažné formy BKPyV, tj. BKPyVN, u pacientů s časně detekovanou viremií.

Ukázalo se také, že ledvinné štěpy s vysokým KDPI (tab. 1) jsou spojeny s vyšším rizikem rozvoje BKPyV. Přesná příčina této spojitosti zatím není jasná, může mít souvislost s výraznější citlivostí na ischemicko‑reperfuzní poškození během odběru, uchování a následného vhojení, což často ústí v opožděný rozvoj funkce štěpu. Vysoký KDPI silně koreluje s pokročilým věkem dárce, neboť s rostoucím věkem populace stoupá prevalence latentní infekce BKPyV v ledvinné tkáni, tudíž se i zvyšuje pravděpodobnost, že si štěp v sobě virus „přinese“. Tento soubor faktorů vytváří ideální podmínky pro to, aby se latentní BKPyV aktivoval, začal se v regenerujících tubulech množit a vyústil v klinicky manifestní viremii BKPyV či BKPyVN.

Autoři upozorňují na limity studie, neboť se jedná o retrospektivní analýzu jednoho centra s relativně menším vzorkem pacientů, proto budou nutné další prospektivní výzkumy.

Závěrem lze říci, že infekce BKPyV je závažnou komplikací po transplantaci ledviny spojenou s významnou morbiditou a mortalitou. Infekce probíhá asymptomaticky a v současné době ji lze diagnostikovat pouze pomocí rutinního screeningu. Většina center zavedla přísnější sledovací protokoly, což vede k časnému záchytu. Léčba pokročilé infekce BKPyV v časném potransplantačním období zůstává nadále terapeutickou výzvou. Doufáme, že s příchodem cílené léčby pomocí specifických antivirotik s přímým účinkem, jakou je multiepitopová vakcína, imunoterapie zprostředkovaná specifickými T‑lymfocyty či protilátkami, jež se prozatím nacházejí ve fázi výzkumu, se v blízké budoucnosti dočkáme výrazných terapeutických úspěchů. Pokud se prokáže, že tato léčba je bezpečná a účinná, mohla by být skutečným průlomem v transplantační medicíně s potenciálem zabránit u pacientů rozvoji rejekce štěpu a ztrátě orgánu v důsledku infekce BKPyV.4

Literatura

  1. Yi SG, Knight RJ, Lunsford KE. BK virus as a mediator of graft dysfunction following kidney transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2017;22:320–327.
  2. Krejci K, Tichy T, Bednarikova J, et al. BK virus‑induced renal allograft nephropathy. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2018;162:165–177.
  3. Parajuli S, Aziz F, Zhong W, et al. BK polyomavirus infection: more than 50 years and still a threat to kidney transplant recipients. Front Transplant 2024;3:1309927.
  4. Geddes CC, Phelan PJ. Ten tips on management of BK nephropathy in kidney transplant patients. Clin Kidney J 2026;19:sfag061.