Cirkulující autoprotilátky proti nefrinu u podocytopatií

Objev autoprotilátek proti nefrinu u většiny neléčených pacientů s nefrotickým syndromem vzniklým na podkladě MCD a u části pacientů s primární FSGS nepochybně patří mezi největší pokroky učiněné v nefrologii v posledním desetiletí. Většina komentářů na téma objevu protilátek proti nefrinu^4,5 se nyní shoduje, že se jedná o průlomové zjištění, které, podobně jako objev anti‑PLA₂R protilátek u membranózní nefropatie,¹ může jednak změnit naše chápání patogeneze této nemoci, resp. skupiny onemocnění, jednak významně pomoci v neinvazivní diagnostice a monitoraci onemocnění a jednak ovlivnit i budoucí terapeutické postupy.

Nefrin je důležitým podocytárním proteinem, který se podílí na správné funkci filtrační bariéry v ledvinách. Mutace v genu kódujícím nefrin jsou známou příčinou kongenitálního nefrotického syndromu,⁶ a tak poškození funkce nefrinu autoprotilátkou zapadá do konceptu již známé patofyziologie. Hengel a spol. navíc ve svém článku v experimentálním modelu prokázali, že antinefrinové protilátky jsou přímo patogenní a vedou ke změnám typickým pro MCD, včetně toho, že protilátky nespustí další tradiční imunitní odpověď v glomerulu.

Objev stejného typu protilátek u pacientů s MCD a primární FSGS navíc po mnoha letech diskusí opět spojuje tyto dva odlišné fenotypy pod stejnou primární patogenezi, i když nelze vyloučit, že zejména skupina tzv. primární FSGS se dále rozpadne dle pozitivity autoprotilátek na podskupiny, neboť prevalence protilátek byla u primární FSGS v komentovaném článku poměrně nízká.

Z dosud publikovaných výsledků se zdá, že specificita protilátek je velmi vysoká, s pouze ojedinělým záchytem pozitivních nálezů např. u membranózní nefropatie (kde ale, jak uvádějí autoři komentované práce, nelze vyloučit koincidenci obou onemocnění) nebo u sekundární formy FSGS, jejíž rozlišení od primární není však v praxi vždy jednoznačné a jednoduché. Senzitivita testu bude jistě záležet na metodě, kterou budou protilátky stanoveny, ale také zřejmě na časném odběru vzorku před zahájením jakékoli imunosupresivní terapie, neboť se zatím z relativně mála longitudinálních dat publikovaných v komentovaném článku zdá, že pokles koncentrace protilátek pod mez detekce může být velmi rychlý.

Nový pohled na minimální změny glomerulů jako na imunitně zprostředkovanou nefropatii může mít také své terapeutické konsekvence. Již nyní dovysvětluje mechanismus dobré účinnosti rituximabu, tedy terapie cílené na protilátky produkující B lymfocyty, u těchto pacientů. Objev však otvírá i dveře pro nové terapeutické možnosti. Bressendorff a spol. již publikovali např. zprávu o úspěšném využití plazmaferézy u pacienta se závažnou primární FSGS a pozitivitou protilátek proti nefrinu.⁷

Je zřejmé, že další využití a stanovení těchto protilátek v rutinní praxi bude závislé na komerčně dostupném testu, který lze snad v průběhu příštích let brzy očekávat, i když běžné a rychlé metody dle autorů článku na stanovení protilátek nestačily. Jistě bude následovat také řada validačních studií v různých kohortách. Velkým příslibem se předběžně zdá dobrá korelace aktivity onemocnění i tíže proteinurie s pozitivitou, či dokonce hodnotou protilátek. Neplatí to však stoprocentně, a na definitivní závěry si tak ještě musíme počkat. Zejména u dětí, kde se ještě více chceme vyhnout nejen zbytečným invazivním testům, ale i neúčinné terapii, je pak velmi významný potenciální přínos vyšetření pro neinvazivní diagnostiku, přesné možnosti využití tohoto testu ukáže až čas. Již nyní se však rutinní testování antinefrinových protilátek v každém případě jeví jako velmi nadějné a pozitivita těchto autoprotilátek se nejspíše velmi brzy objeví v našich diagnostických i terapeutických algoritmech.