Ovlivňuje terapie statiny v predialýze mortalitu po zahájení dialyzačního léčení?

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Soohoo M, Moradi H, Obi Y, et al. Statin Therapy Before Transition to End‑Stage Renal Disease With Posttransition Outcomes. J Am Heart Assoc 2019;8:e011869.

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je spojeno s vysokým rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality. Dle současných doporučení mají být dospělí pacienti trpící CKD léčeni statiny nezávisle na sérové koncentraci cholesterolu a stupni renální dysfunkce.1–4 Příznivý efekt léčby statiny u pacientů s CKD nezávislých na dialýze (NDD‑CKD) byl zjištěn při subanalýze studie SHARP, ve které kombinovaná terapie statinem a ezetimibem snížila v porovnání s placebem riziko závažných aterosklerotických příhod o 22 % (n = 6 247 pacientů).5 Studie SHARP zahrnovala také dialyzované pacienty (n = 3 023), u nich však efekt kombinované hypolipidemické léčby nebyl jednoznačný. Na základě této a některých dalších studií současné guidelines nedoporučují zahajování terapie statiny u pacientů, kteří již jsou léčeni dialýzou.1,3,4

Navíc ve studii SHARP byli pacienti s NDD‑CKD, kteří dospěli k dialyzačnímu léčení, analyzováni jako podskupina NDD‑CKD. To, že již byli dialyzováni, nebylo zohledněno. Zůstalo proto nejasné, zda se prospěch z kombinované hypolipidemické léčby zahájené v predialýze promítá i do následného období, kdy je již pacient léčen dialýzou, nebo nikoliv. S cílem toto objasnit byla navržena studie u velké kohorty amerických veteránů, kteří vstupovali do dialyzačního programu. Byla u nich sledována mortalita 12 měsíců po zahájení dialyzačního léčení a hledán vztah k terapii statiny v období jednoho roku před zahájením dialýzy. Z původní kohorty 85 505 veteránů z databáze USRDS (United States Renal Data System) bylo nutno pro nedostatek informací vyřadit 25 792 pacientů a dalších 10 035 pacientů z toho důvodu, že statiny dostávali po dobu kratší než půl roku. Závěrečná kohorta sestávala ze 47 720 veteránů zahajujících dialyzační léčení, z nichž 22 151 nemělo předepisovány statiny a 25 569 mělo tuto léčbu předepsánu.

Výsledky: Průměrný věk pacientů v kohortě byl 71 ± 11 let, kohorta zahrnovala 4 % žen, 23 % Afroameričanů, 66 % diabetiků a 78 % pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Celkem 54 % pacientů byly před vstupem do dialyzačního léčení předepisovány statiny, u těchto nemocných byla větší pravděpodobnost výskytu diabetu, anamnézy kardiovaskulárního onemocnění včetně ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu, chronického srdečního selhání, ischemické choroby dolních končetin a cerebrovaskulárního onemocnění.

Za 12 měsíců sledování došlo k 13 411 úmrtím ze všech příčin se statisticky významně nižším výskytem u pacientů, kteří byli léčeni statinem (33,1 [95% interval spolehlivosti, CI, 32,3–33,8] vs. 37,9 [95% CI 37,0–38,8] na 100 pacientoroků). Dle detailnějších statistických analýz měli pacienti léčení statiny o 12 % nižší riziko celkové mortality a v adjustovaných modelech i o 17 % nižší riziko mortality z kardiovaskulárních příčin. Kromě toho byla u pacientů se statinovou léčbou prokázána nižší četnost hospitalizací.

Následně byly analyzovány různé podskupiny původní celé kohorty. Efekt statinů byl větší u mladších pacientů a nediabetiků – na mortalitu celkovou i z kardiovaskulárních příčin, u mladších pacientů statiny snižovaly riziko hospitalizace. Příznivý efekt statinů již nebyl pozorován u pacientů starších 75 let a také u pacientů, kteří měli vysoké riziko úmrtí kvůli jiným než kardiovaskulárním onemocněním, např. maligním. Další statistické subanalýzy již přesahují rámec tohoto sdělení.

Autoři uzavírají, že u nemocných s CKD ještě nezávislých na dialýze má terapie statiny příznivý efekt na klinické výsledky i po zahájení dialyzačního léčení. Studie podporuje doporučení léčit statiny všechny dospělé pacienty s CKD v predialýze.

Komentář

Dyslipidemie se u nemocných s CKD vyskytují pravidelně. Nejčastěji se jedná o hypertriglyceridemii – asi u 50 % pacientů s CKD jsou sérové koncentrace triglyceridů vyšší než 2,26 mmol/l. Je to způsobeno zvýšenou syntézou VLDL cholesterolu (cholesterolu v lipoproteinech o velmi nízké hustotě) v játrech a sníženým katabolismem v důsledku poklesu aktivity lipoproteinové lipázy a jaterní triglyceridové lipázy. Cholesterolemie je zvýšená až u 30 % pacientů s CKD nad hodnotu 6,2 mmol/l, přičemž to velmi závisí na základním onemocnění – pacienti s nefrotickým syndromem a léčení peritoneální dialýzou mívají hodnoty vyšší, naopak he­modia­lyzovaní pacienti mají hodnoty nižší (což v tomto případě nemusí nutně vést ke sníženému riziku kardiovaskulární morbidity a mortality z kardiovaskulárních příčin). Téměř 50 % pacientů s CKD má koncentraci LDL cholesterolu (cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě) zvýšenu nad 3,4 mmol/l. Co se týká HDL cholesterolu (cholesterolu v lipoproteinech o vysoké hustotě), jeho vztah k celkové mortalitě a mortalitě z kardiovaskulárních příčin u hemodialyzovaných má tvar křivky U, se zvýšeným rizikem při hodnotách nižších než 30 mg/dl a vyšších než 60 mg/dl, tedy nižších než 0,776 mmol/l a vyšších než 1,55 mmol/l, jak vyplynulo ze studie u více než 33 000 hemodialyzovaných pacientů.6 U dialyzovaných pacientů má HDL cholesterol poruchu funkce, ale i složení.

Klinicky se význam sérové koncentrace lipidů jako rizikového faktoru kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s CKD a obecné populace odlišuje, nelze vyloučit, že k tomu dochází pod vlivem mikrozánětu a malnutrice, které se s progredující renální dysfunkcí zvýrazňují. Existují studie, které nenašly žádný vztah mezi sérovou koncentrací lipidů a mortalitou u nemocných s CKD.7,8

V prezentované studii je část výsledků překvapivá až paradoxní. Jde o fakt, že z léčby statiny měli větší přínos pacienti mladší, bez diabetu a kardiovaskulárního onemocnění. Přitom v obecné populaci jsou diabetes a kardiovaskulární onemocnění silnými rizikovými faktory, které indikují zahájení léčby statiny. Potenciálním vysvětlením pro tuto diskrepanci může být skutečnost, že pacienti trpící pokročilým CKD a preexistujícím kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetem mají výraznější cévní poškození, což činí léčbu statiny méně účinnou v jejím vlivu na zlepšení klinických výsledků.

O to větší význam má prezentovaná studie pro klinickou praxi, protože podporuje současná doporučení. Lze shrnout, že v zásadě je doporučováno léčit statiny všechny dospělé pacienty s CKD.1–3 Určitě lze diskutovat o detailech v závislosti na věku, přítomnosti dalších tradičních rizikových faktorů, predikovaného desetiletého rizika kardiovaskulární příhody, kombinace s ezetimibem a dalších.9 Informace k těmto detailům obsahuje citovaná literatura.

Literatura

  1. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S1–S45.
  2. Saran R, Robinson B, Abott KC et al. USRDS 2017 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States. Am J Kidney Dis 2018;71:A7.
  3. Tonelli M, Wanner C. Kidney disease: Improving Global Outcomes Lipid Guideline Development Work Group Members. Lipid man­age­ment in chronic kidney disease: Synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2013 clinical practice guideline. Ann Intern Med 2014;160–182.
  4. Lloyd‑Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2016 ACC expert consensus decision pathway on the role of non‑statin therapies for LDL‑cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: a report of the American College of Cardiology task force on clinical expert consensus documents. J Am Coll Cardiol 2016;68:92–125.
  5. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo‑controlled trial. Lancet 2011;377:2181–2192.
  6. Moradi H, Streja E, Kashyap ML et al. Elevated high‑density lipoprotein cholesterol and cardiovascular mortality in maintenance hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1554–1562.
  7. Kovesdy CP, Anderson JE, Kalantar‑Zadeh K. Inverse association between lipid levels and mortality in men with chronic kidney desease who are not yet on dialysis. Effects of case mix and the malnutrition‑inflammation‑cachexia syndrome. J Am Soc Nephrol 2007;18:304–311.
  8. Chawla V, Greene T, Beck GH, et al. Hyperlipidemia and long‑term outcomes in nondiabetic chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1582–1587.
  9. www.uptodate.com 2019 Lipid management in patients with nondialysis chronic kidney disease.