Proč (jsme si vybrali) nefrologii? Příklad táhne!

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Beckwith H, Kingsbury M, Horsburg J. Why do people choose nephrology? Identifying positive motivators to aid recruitment and retention.

Clin Kidney J 2018;11:599–604.

Titulek velmi zajímavého článku publikovaného letos v časopise Clinical Kidney Journal je delší než nadpis tohoto příspěvku. Je totiž rozšířen o sdělení, že zkoumá (a přináší) pozitivní motivační linie pro výběr oboru nefrologie a setrvání v něm.

Je známou skutečností, že lékařů je (nejen u nás) málo. Ponechme důvody, které k tomu vedou, včetně těch, které vedou k přesunům nefrologů mezi zeměmi (což je zcela legitimní a nelze tomu zabránit zákazy či příkazy zůstat zde, jak se direktivně ozývá občas nejen z řad širší veřejnosti [pacientů], ale občas též od občanů veřejně činných). Předmětem článku je zúžení problému nedostatku lékařů pro obor nefrologie. Konkrétní linií článku je hledání a formulace pozitivně motivujících skutečností, které vedou k (trvalému) zájmu o nefrologii (resp. by k zájmu o nefrologii mohly vést).

V prvé řadě: nedostatek nefrologů není problémem jen „naším“, tj. České republiky, ale je to problém celého rozvinutého (západního) světa. Nabízenou možnost stát se nefrologem odmítla v roce 2017 plná čtvrtina adeptů. Neboli od začátku je jasné, že ve Velké Británii bude pro obor nefrologie chybět čtvrtina potřebných lékařů tohoto oboru. Stejný problém se již nejméně deset let řeší ve Spojených státech amerických. V roce 2009 byl dokonce publikován článek nazvaný Nefrologie: obor, který potřebuje resuscitaci.1

Autoři komentované studie uvádějí, že dosud nejsou (nebyla) k dispozici žádná kvalitativní data ohledně motivů výběru nefrologie. Několik předchozích publikací, zejména z USA a Austrálie, se sice tématu věnovalo, ale s mnohem menší přesností výsledků, neboť byly založeny na metodě dotazníků zasílaných „elektronicky“.2

Zde autoři přistupují k tématu metodicky, nikoliv jen novou studií, ale i souhrnnou analýzou výsledků studií dosavadních. Kromě faktorů, které vedly k volbě nefrologie, se zabývají i časovým aspektem a sledují, kdy toto rozhodnutí nastalo.

Samotná studie proběhla ve Velké Británii, na velkém renomovaném londýnském pracovišti superspecializované nefrologické péče („tertiary center“) a schválila ji příslušná etická komise. K účasti byli vyzváni všichni lékaři‑nefrologové, kteří pracují v oboru tři a více let. Všichni zúčastnění se podrobili semistrukturovanému validizovanému rozhovoru, jenž byl veden interpretativním fenomenologickým přístupem (interpretative phenomenological analysis, IPA), a výsledky byly zpracovány specifickou metodou. Tento přístup se soustředí na vlastní „prožité“ zkušenosti těch, kteří se do studie zapojili.

Rozhovory byly audiometricky zaznamenány („nahrávány“), ručně přepsány a předloženy zkoumaným subjektům ke kontrole, aby bylo zaručeno, že získané podklady jsou autentické a odpovídají skutečně tomu, co dotazovaný řekl. Vlastních rozhovorů bylo vícero (až devět). Data byla zpracována anonymně. Celkový počet účastníků dosahoval 11, z toho šest působilo v pracovní pozici konzultanta.

Sumární analýza ukázala, že počet uvedených motivů, resp. témat byl více než 20. Tato témata byla rozdělena do šesti kategorií (viz níže).

Většina respondentů uvedla, že motivem byl pozitivní přístup jejich učitelů a též pracovní kolektiv na pracovišti učitele, včetně celkového směřování tohoto pracoviště (posun dopředu, pozitivní přístup k pacientům, ochota předávat zkušenosti, pomoc učitelů při „zařazení do kolektivu“ apod.). Někteří dokonce uvedli, že tato zažitá skutečnost byla naprosto zásadní pro jejich rozhodnutí stát se (stejně jako učitel) nefrologem.

Dalším důležitým prvkem pro rozhodování bylo vnímání sounáležitosti s celým týmem, tj. vlastní zařazení, nikoliv vlastní individualismus.

Vlastní zájem o nefrologii získali někteří účastníci již během studia. Častěji to však bylo v prvních letech praxe (zejména pokud začali pracovat již na nefrologickém oddělení), ale také později, když už obor dobře poznali. Přitom někteří do oboru zprvu vstoupili pragmaticky (akceptovali pracovní místo) a až časem se pro obor nadchli. Stejně tak ovšem platí i opačná verze: lékaři, kteří vstoupili do oboru nefrologie z jakéhokoliv důvodu (zájem o obor či přístup pragmatický), se od oboru natrvalo odklonili, pakliže jejich vstupní zkušenosti přinesly zklamání (neochota na pracovišti, nezájem učitelů a mnohé další okolnosti).

Ve Velké Británii je nefrologie považována za plnohodnotný specializovaný obor, s velkým objemem potřebných a nutných znalostí, s velkou pracovní zátěží, což někdy lékaře odrazovalo (a odrazuje).3 Mimo jiné se též ukázalo, že pokud „zacvičení“ do tajů nefrologie probíhá příliš stručně, příliš povrchně, adepti jsou zklamáni z intelektuálního „nevyužití“ a přejdou na jiný obor.

Pro volbu oboru nefrologie byli důležití nejen učitelé a kolegové, ale také samotní pacienti. Respondenti je vnímali jako pozitivně motivované, se zájmem o problém a s motivací se uzdravit. Je velmi zajímavé, že lékaři uváděli jako pozitivní motivaci i to, že pacient v jejich péči setrvává prakticky stále (při chronickém onemocnění ledvin), tzn. že mohou pacienta dobře poznat a cíleně a se zájmem se o něj starat, a to i při různých stadiích onemocnění a z toho plynoucích různých léčebných metodách.

Dalším pozitivně motivujícím momentem byla šíře oboru a jeho velká pestrost, přesah do mnoha dalších specializací a subspecializací, s vytvářením multioborových pracovních skupin. Současně bylo zmíněno, že pro neznalé (studenty) se vlastně multioborový přístup nefrologie vůbec nemusí objevit, že ho nečekají, ba dokonce ani nevidí. Pak bylo důležité to, že byli přítomni na konkrétním multidisciplinárním semináři či pracovní poradě, kde se přímo řešily komplikované případy.

Důležitým faktorem je i šířka pracovního zaměření, od akutních až kritických stavů po standardní, byť stále velmi zajímavou klinickou práci. Objevily se i odpovědi, které vyznívaly či konkrétně uváděly, že „nefrologie je obor, který nabízí absolutně všechno“. Nefrolog je podle těchto respondentů skutečný a potřebný odborník, avšak nezůstává „v izolaci“, dokáže se (a musí dokázat) orientovat v celé šíři komplexních problémů, tj. mít znalost napříč obory (s dominancí oborů interních). Nefrolog se nikdy nenudí! Řeší velké spektrum nemocí ledvin s různým a v čase měnlivým (!) klinickým obrazem i vývojem nálezů zobrazovacích a laboratorních metod, což mnohé nefrology přitahuje.

Důležitým důvodem pro volbu nefrologie byla i akademická cesta, resp. její dostupnost. Zde hrálo hlavní roli buď rozhodnutí lékaře‑nefrologa samotného, ale častější byla role učitele („umět nadchnout“ i na této cestě). Nelze tedy říci, že nefrologové mají menší kariérní zapojení než ostatní.

Pro pozitivní motivaci se (kupodivu) jako zásadní ukázala skutečnost, že pacienti s onemocněním ledvin vyžadují často komplexní, avšak současně „odlišný“ přístup k řešení jejich komplikací, tj. že často je diagnostika i léčba složitá, vyžadující hluboké znalosti a hlubokou rozvahu.

Výše uvedené pozitivní motivy lze schematicky rozdělit na tyto okruhy:

  • role „modelů“ (učitelů, kolegů; ale i atmosféry pracoviště),
  • dřívější zkušenost (rozhodnutí stát se nefrologem při dobré zkušenosti s prací v tomto oboru),
  • vztahy (příznivé klima, multidisciplinární přístup, dlouhodobá kontinuita péče a navázaný vztah s pacienty),
  • diverzita pacientů (individuální projevy nemoci, specializace a současně mezioborové znalosti, akutní i chronická potřeba péče),
  • akademický svět (zájem o výzkum, zájem o inovace),
  • vnitřní uspokojení a naplnění (různorodé možnosti, např. zájem o procedury a výkony potřebné v nefrologii, či naopak zájem o klinický přístup, splněné přání stát se „obdivovaným“ [odborníkem] ve své rodině i ve svém okolí, kariérní možnosti).

Na závěr je důležité ještě zopakovat, že dotazovaní byli vesměs zkušenými nefrology, kteří pracovali na vysoce specializovaném nefrologickém pracovišti. Velmi pravděpodobně toto pracoviště nebylo jejich první zastávkou, neboť pro daná funkční místa bylo nutno projít konkurzem. Nejde tedy o reprezentativní vzorek nefrologů, ale o vzorek nefrologů z řad odborníků pracujících též jako superspecializovaní odborníci.

Komentář

Autoři uvádějí, že jejich publikovaná práce je vůbec první, která nesledovala zápory (tj. faktory, které od nefrologie odrazují), ale naopak klady, pozitiva, která k nefrologii přitahují! Metodika studie není dotazníková, ale je skutečně autentická, plynoucí ze skutečného živého rozhovoru se skutečnými nefrology „zapálenými“ pro svůj obor, s nejméně tříletou praxí v nefrologii. Všichni pracovali na „terciárním“ pracovišti, což opět je při hodnocení výsledků nutno mít na zřeteli.

Pokud bereme komentovanou studii jako první, je to mimo jiné i pro použitou metodiku (nebyly použity dotazníky), což umožnilo získat validní a přitom komplexní výsledky (byť počet probandů byl malý, získané informace byly autentické a podrobné). Nelze však neuvést, že existují i jiné analogické studie. Jako příklad lze uvést studii z USA.2 Metodika této práce vycházela z anonymního dotazníku vyplněného elektronicky, rozeslaného všem členům Americké nefrologické společnosti v roce 2009 (n = 3 399). Návratnost vyplněného dotazníku byla 23 %. Průměrný věk respondentů činil přibližně 50 let, téměř polovina pracovala na „akademických“ pracovištích. Zájem budoucích nefrologů začal během studia. Hlavním důvodem výběru oboru byly pozitivní zkušenosti s „mentory“ (učiteli) a také absolvování „volitelných“ nefrologických předmětů. Pro akademické nefrology byla důležitá intelektuální stimulace. Pro ostatní byla mimo jiné významná i geografická lokalizace.

Pokud zkoumáme negativa, můžeme se pokusit je eliminovat. Eliminace tohoto typu je vždy extrémně složitá (negativa se převracejí v pozitiva mnohem obtížněji a s mnohem větším rizikem neúspěchu než převádění opačným směrem – což ovšem nikdo nechce). Eliminace negativ, i kdyby se přes všechno úsilí provedla, ještě vůbec neznamená, že pozitiva se objeví samovolně a zaujmou jaksi automaticky toto uvolněné pole. Naopak toto „očištěné“ pole zůstane prázdné! I v tomto je komentovaná práce velmi důležitá.

Myšlenka autorů zmapovat, co je vlastně tou „atraktivní“ motivací pro nefrologii, je velmi cenná. Vlastní článek je v úvodu sice spíše obecný, postupně však graduje a je zcela konkrétní. Silnou stránkou je i doplnění uvedených šesti „motivátorů“ konkrétními vřazenými úryvky z přepisu rozhovoru. To nejen dokládá autenticitu dat (pohled „vědecký“), ale vede i k zamyšlení. V popisovaných motivech objeví čtenáři totiž i motivy své, zcela totožné, byť možná už pozapomenuté.

Prezentované motivace jsou z reálného života, a to nejen lékařů‑nefrologů dané „terciární“ nemocnice v Londýně. Je víc než pravděpodobné, že jsou shodné s motivacemi nefrologů v naší zemi. Sama jsem mezi motivy nenašla žádný, který by mne překvapil či mi byl nepochopitelný. A s radostí jsem vnímala, že mezi motivy v komentované práci se vůbec neocitl prvek „tržní“ či prvek jakéhokoliv hledání pohodlného pracovního života (nikdo ani náznakem neuvedl, že „nefrologie je klidný obor pro ženy s dětmi“, jak jsem bohužel zaznamenala u nás).

U nás žádné podobné šetření podle mne neproběhlo. Možná by nebylo na škodu si vlastní průzkum udělat. Než však k tomu dojde (pokud vůbec), čas poplyne. Myslím, že díky této studii vlastně již nyní máme na stole vyjmenované a definované cesty, jak nefrology k oboru přitáhnout. Ano, ukazuje se, že nezastupitelnou roli hrají „učitelé“ (analogickým příkladem budiž sportovní trenéři). Toto lze s vysokou pravděpodobností považovat za zobecnitelné. Neboli u nás to je nejen starší kolega na mnoha pracovištích, ale především současná generace „lídrů“ naší nefrologie.

Nefrologii v České republice založili slovutní kolegové o generaci starší, než je generace současných „top pokračovatelů“. Je na jejich (naší) zodpovědnosti, jak se o obor postarají (postaráme). Vlastní příklad je pro mladé mnohem silnější než mnoho „naturálních“ pobídek! Využijeme této devízy, kterou máme v rukou?

Prostě, příklad táhne!

Na úplný závěr doufám, že bude příležitost a ochota našich expertů‑učitelů nefrologie společně tento článek znovu projít, pročíst, poučit se z něj (z pozitiv!) a usilovat (alespoň vlastní prací, ale lépe na široké platformě) o to, aby pozitivní faktory motivace pro nefrologii získaly uznání a prostor v co největším rozsahu a působnosti.

Literatura

  1. Lane CA, Brown MA. Nephrology: a speciality in need ot resuscitation. Kidney Int 2009;76:594–596.
  2. McMahon GM, Thomas L, Tucker JK, Lin J. Factors in career choice among US nephrologists. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:1786–1792.
  3. Jhaveri KD, Sparks MA, Shah HH, et al. Why not nephrology? A survey of US internal medicine subspeciality fellows. Am J Kidney Dis 2013;61:540–546.
  • Kategorie: Komentované články