Časná rekurence C3 glomerulopatie po transplantaci ledviny?

Nejlepší léčbou nezvratného selhání ledvin je transplantace ledviny od žijícího dárce. Dlouhodobé výsledky z velkých mezinárodních registrů ukazují, že po jejich transplantaci nejdéle přežívají ledviny od žijícího dárce při dosažení co nejvyšší míry shod v HLA systému. Příčinou selhání funkce štěpu v dlouhodobém horizontu je především chronická humorální rejekce¹ a o ní je známo, že vzniká častěji v případě menší míry HLA shody. Rekurence glomerulonefritidy pak představuje druhou nejčastější příčinu ztráty funkce štěpu ledviny. Pro úspěch transplantace ledviny, zvláště u mladších příjemců, je zásadní znalost základního nefrologického onemocnění. Pokud existuje riziko rekurence, je nezbytné modifikací léčebného protokolu toto riziko minimalizovat.

V našem případě bylo riziko časné rekurence vysoké. V případě C3 glomerulopatie není doporučováno realizovat transplantaci od geneticky příbuzného dárce.² Protože zdravá matka měla krevní skupinu 0, jevilo se jako ideální zapojit dvojici do párové výměny.

C3 glomerulopatie, která byla v minulosti řazena mezi membranoproliferativní glomerulonefritidy (MPGN), patří ke skupinám renálních onemocnění charakterizovaných genetickou nebo získanou poruchou komplementu. Riziko rekurence membranoproliferativní glomerulonefritidy po transplantaci je vysoké a dosahuje 27–65 %. C3 glomerulopatie je vzácné onemocnění, jehož výskyt je zjištěn v 1,34 % renálních biopsiích na 1–2 miliony obyvatel/rok (je to desetkrát méně než v případě fokálně segmentální glomerulosklerózy nebo membranózní nefropatie). Onemocnění postihuje nemocné všech věkových kategorií, není vázáno na pohlaví a může se manifestovat jak v podobě nefrotického, tak i nefritického syndromu.³ Vzhledem k nízké incidenci C3 glomerulopatie nemáme k dispozici mnoho dat o úspěchu léčby, jde spíše o kazuistické případy.

Léčba C3 glomerulopatie u nativních ledvin a po transplantaci je nejistá. Doporučení jsou založena na současném pochopení patogeneze,⁴ ale bez ověření v klinických studiích. Kritická je identifikace abnormality komplementu⁵ a protilátek pomocí genetických testů. U nativních ledvin se využívá léčba cílená na T a B buňky pomocí nespecifických agens, jako je cyklofosfamid a mykofenolát mofetil. Avšak účinnost uvedených léků u prokázaných rekurencí C3 glomerulopatií je limitována (většina pacientů po transplantaci v době prokázané rekurence je již léčena mykofenolát mofetilem). Infuzní aplikace mražené plazmy jako náhrada chybějícího faktoru komplementu představuje výhodu při genetické mutaci CFH. V literatuře se někdy uvádí jako vhodná terapie použití rituximabu a výměny plazmy, jasné důkazy o výhodě takovéto léčby ale chybějí.^6,7 Z novějších studií je příslibem infuzní léčba pomocí solubilního komplementového receptoru 1 (CR1), který zlepšuje regulaci C3 a sérové hodnoty MAC (membránu atakujícího komplexu) u pacientů s rekurencí DDD (nemoci denzních depozit).³

V poslední době se hodně diskutuje možný přínos léčby ekulizumabem. Největší studie byla provedena u sedmi nemocných s C3 glomerulopatií. Po ukončení léčby u čtyř nemocných došlo k signifikantnímu zlepšení renální funkce nebo k její stabilizaci a k poklesu proteinurie. Nejmarkantnějšího terapeutického efektu bylo dosaženo v rozmezí od dvou týdnů do šesti měsíců od zahájení léčby. U jednoho nemocného došlo k relapsu onemocnění po ukončení léčby ekulizumabem, avšak po jejím opětovném zahájení nedošlo ke zlepšení renální funkce ani ke zmírnění proteinurie. U dvou nemocných bylo pozorováno zhoršení renální funkce a nárůst proteinurie i přes léčbu ekulizumabem.⁶ C3 glomerulopatie je dobře popsanou klinickou jednotkou jenom pár let, proto není překvapující, že terapeutické přístupy nejsou zatím jasně definovány.

V naší kazuistice se o časnou rekurenci C3 glomerulopatie nejednalo, alespoň prozatím. Za vším stála přetrvávající nefrotická proteinurie z vlastních ledvin. V případě reziduální diurézy se někdy stává, že masivní hydratace krátce při samotné transplantaci vede ke zvýšení diurézy i vlastních ledvin, zvláště pokud byla u nemocného provedena řádná ultrafiltrace při dialyzační léčbě. Protože dialýza trvala jenom několik týdnů, měla agresivní hydratace za následek vzestup diurézy i nefrotické proteinurie. Proto byla naše léčba relativně jednoduchá. Situaci komplikuje fakt, že i v případě ATN bývá přítomna malá i střední proteinurie. Nebyla tedy třeba žádná zvláštní imunosuprese a ani moderní „léčba“ rekurence ekulizumabem, o které jsme také uvažovali. Nejdříve jsme vyzkoušeli osvědčené postupy, využili jsme tedy antiproteinurický účinek ACEI. Inhibitory systému renin–angiotenzin–aldosteron (RAAS) se bezprostředně po transplantaci většinou nepoužívají, do terapie se zařazují později pro obavy z ovlivnění renální hemodynamiky a zpomalení rozvoje funkce transplantované ledviny. Ukazuje se však, a náš případ toto dobře dokumentuje, že u nemocných se zachovanou diurézou před transplantací a s případnou proteinurií mají inhibitory systému RAAS své místo krátce po transplantaci. Dosáhne se tak rychlejšího vyřazení reziduální funkce vlastních ledvin. Na dobrou funkci štěpu mají zřejmě jenom malý vliv. Toto pozorování je důležité, protože ošetřující tým může v případě vzácných diagnóz svoji pozornost mylně zaměřit právě na rekurenci.