2018: Praktická doporučení pro léčbu arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti

Necelý rok po publikaci nových amerických doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze1 vyšla nová evropská doporučení. Jsou společným dílem Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology) a Evropské společnosti pro hypertenzi (European Society of Hypertension). Síla doporučení je klasifikována jako I (důkazy a/nebo všeobecný souhlas s tím, že daná léčba nebo postup jsou přínosné, užitečné a efektivní), IIa (důkazy/přesvědčení jsou spíše na straně užitečnosti/efektivity), IIb (užitečnost/účinnost není zcela dokumentována důkazy/obecným názorem) a III (existují důkazy nebo obecné přesvědčení, že daná léčba nebo postup jsou neužitečné/neúčinné a v některých případech mohou být škodlivé). Rozsah materiálu neumožňuje stručný výtah, proto budou probrány pouze základní změny proti minulým doporučením.

Na rozdíl od amerických doporučení zůstaly klasifikace stupňů hypertenze stejné jako v předchozích doporučeních (tab. 1).

Novými koncepty oproti doporučením z roku 2013 jsou:

• Měření tlaku: Širší použití měření krevního tlaku (TK) mimo ordinaci, jako je ambulantní monitorace krevního tlaku (ABPM) a domácí měření krevního tlaku (HBPM), jako způsobu, jak potvrdit diagnózu, zjistit hypertenzi bílého pláště a maskovanou hypertenzi a jak monitorovat účinnost léčby.
• Větší důraz na snížení tlaku u starších a velmi starých pacientů: Nižší prahové hodnoty a cíle léčby u starších pacientů s důrazem spíše na biologický než na chronologický věk (tj. důležitost křehkosti, nezávislosti a tolerance léčby). Doporučení, že léčba nemá být nikdy odmítnuta nebo vysazena jen na základě věku za předpokladu, že je tolerována.
• Strategie jedné tablety ke zlepšení kontroly tlaku: Doporučení kombinace dvou léků u většiny pacientů s hypertenzí. Strategie jedné tablety na krevní tlak, přednost má jedna kombinovaná tableta (SPC). Zjednodušené algoritmy pro léčbu – doporučení užívat inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo antagonisty receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARB) v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů a/nebo s thiazidovým/thiazidům podobným diuretikem představuje základní strategii léčby pro většinu pacientů. Betablokátory se používají jen pro specifické indikace.
• Nové cílové hodnoty TK u léčených pacientů: Rozmezí cílových hodnot tlaku k lepší identifikaci cílové hodnoty a nižší bezpečnostní hranice u léčené hypertenze podle pacientova věku a dalších přidružených onemocnění.
• Zjišťování špatné adherence k léčbě: Silný důraz na důležitost zjišťování adherence k léčbě jako hlavního důvodu špatné kontroly hypertenze.
• Klíčová role sester a lékárníků v dlouhodobé léčbě hypertenze: Důležitá role sester a lékárníků v edukaci, podpoře a sledování léčených hypertoniků se zdůrazňuje jako součást všeobecné strategie ke zlepšení kontroly TK.

Na základě těchto nových principů došlo k následujícím hlavním změnám doporučení:

Diagnóza:

2013 (I): Měření krevního tlaku v ordinaci je doporučeno pro screening a diagnózu hypertenze.

2018 (I): Doporučuje se diagnostikovat hypertenzi na základě:

• opakovaného měření tlaku v ordinaci nebo
• měření tlaku mimo ordinaci pomocí ABPM a/nebo HBPM, pokud je to logisticky a ekonomicky schůdné.

Hranice pro léčbu – vysoký normální TK (130–139/85–89 mm Hg):

2013 (III): Dokud není dostatek nutných důkazů, nedoporučuje se začínat s medikamentózní léčbou u vysokého normálního tlaku.

2018 (IIb): Medikamentózní léčbu je možno zvážit, pokud je kardiovaskulární riziko velmi vysoké z důvodu přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění, zejména ischemické choroby srdeční.

Hranice pro léčbu – léčba hypertenze 1. stupně s nízkým rizikem:

2013 (IIa): Zahájení medikamentózní léčby by také mělo být zváženo u pacientů s hypertenzí 1. stupně a s nízkým nebo mírným rizikem, pokud je TK v tomto rozmezí při několika opakovaných návštěvách nebo je zvýšený podle kritérií pro ambulantní měření a zůstává v tomto rozmezí přes režimová opatření.

2018 (I): U pacientů s hypertenzí 1. stupně a s nízkým nebo mírným rizikem je doporučena medikamentózní léčba, pokud pacient zůstává hypertenzní po období režimových opatření.

Hranice pro léčbu – starší pacienti:

2013 (IIb): Antihypertenzní medikaci je možno zvážit u starších pacientů (alespoň pokud jsou mladší 80 let), když se hodnoty systolického tlaku nacházejí v rozmezí 140–159 mm Hg, pokud je antihypertenzní léčba dobře tolerována.

2018 (I): Snižování krevního tlaku léky a nemedikamentózní intervencí je doporučeno u fyzicky zdatných seniorů (věk > 65 let, ale ne > 80 let), pokud je systolický TK v rozmezí 1. stupně, pokud je léčba dobře tolerována.

Cílové hodnoty léčby:

2013 (I): Doporučuje se cílový systolický TK < 140 mm Hg.

2018 (I):

• Doporučuje se jako první cíl léčby snížit tlak pod 140/90 mm Hg u všech pacientů, a pokud je léčba dobře tolerována, hodnota krevního tlaku při léčbě by měla být 130/80 mm Hg nebo méně.
• U pacientů mladších 65 let je doporučeno ve většině případů snížit systolický TK do rozmezí 120–129 mm Hg.

Cílové hodnoty léčby u starších pacientů (65–80 let):

2013 (I): Je doporučena cílová hodnota tlaku 140–150 mm Hg.

2018 (I): U starších pacientů (≥ 65 let) se doporučuje cílová hodnota TK 130–139 mm Hg.

Cílové hodnoty léčby u pacientů starších 80 let:

2013 (IIa): Cílový systolický TK s hodnotami mezi 140–150 mm Hg by měl být zvažován u pacientů starších 80 let, jejichž původní tlak byl ≥ 160 mm Hg, pokud jsou v dobré fyzické a mentální kondici.

2018 (I): Cílový systolický tlak v rozmezí 130–139 mm Hg je doporučen pro pacienty starší 80 let, pokud je dobře tolerován.

Cílové hodnoty diastolického tlaku:

2013 (I): Je doporučeno vždy snížit diastolický tlak na hodnoty nižší než 90 mm Hg, kromě diabetiků, kde jsou doporučeny hodnoty < 85 mm Hg.

2018 (IIa): Cílový diastolický tlak < 80 mm Hg by měl být zvážen u všech hypertenzních pacientů, bez ohledu na riziko a přidružená onemocnění.

Zahájení farmakoterapie:

2013 (IIb): Zahájení medikamentózní léčby kombinací dvou léků může být zváženo u pacientů s výrazně zvýšeným úvodním tlakem nebo při vysokém kardiovaskulárním riziku.

Tab. 1 Kategorie klasifikace krevního tlaku

2018 (I): Je doporučeno zahájit antihypertenzní léčbu kombinací dvou léků, přednostně jako SPC. Výjimkou jsou křehcí starší pacienti a pacienti s nízkým rizikem a s hypertenzí 1. stupně (zejména pokud je hodnota systolického TK < 150 mm Hg).

Rezistentní hypertenze:

2013 (IIa): Antagonisté mineralokortikoidních receptorů, amilorid a alfa1‑blokátor doxazosin by měli být zváženi, pokud neexistují kontraindikace.

2018 (I): Doporučenou léčbou rezistentní hypertenze je přidání malé dávky spironolaktonu k dosavadní léčbě nebo přidání dalšího diuretického léku při intoleranci spironolaktonu, buď eplerenonu, amiloridu, vyšší dávky thiazidového/thiazidům podobného diuretika, nebo kličkového diuretika, případně přidání bisoprololu nebo doxazosinu.

Přístrojová léčba hypertenze:

2013 (IIb): V případě neúčinnosti medikamentózní terapie je možno zvážit invazivní výkony, jako je renální denervace nebo baroreceptorová stimulace.

2018 (III): Použití přístrojové léčby hypertenze není doporučeno pro rutinní léčbu hypertenze, pokud nejde o klinické studie a randomizované studie, dokud nebudou k dispozici další důkazy o jejich bezpečnosti a účinnosti.