Chloridy a ledviny: důvod k opatrnosti

Dnes a denně předepisují lékaři infuzní roztoky nejrůznějším skupinám pacientů na standardních odděleních či jednotkách intenzivní péče. Jsou podávány s cílem resuscitace oběhu u šokových stavů, k náhradě pokračujících ztrát tekutin či jako udržovací infuze při nemožnosti fyziologického příjmu tekutin. Jejich používání je považováno za rutinní záležitost, která je často delegována na nejmladší lékaře oddělení. Portfolio a složení dostupných typů roztoků je velmi široké – k dispozici jsou hypotonické, izotonické či hypertonické krystaloidní roztoky, syntetické koloidy (na bázi želatiny nebo hydroxyetylškrobu) a tělu vlastní koloidní roztoky (albumin, plazma). Volba roztoku závisí na klinické situaci, fyziologických úvahách a lokálních zvyklostech. Chybějící důkazy a desítky let používání tzv. fyziologického roztoku 0,9% chloridu sodného (FR, 154 mmol Na⁺ a 154 mmol Cl^‑) jsou důvodem, že je tento typ roztoku uváděn v naprosté většině učebnic i odborných doporučení jako roztok volby pro většinu klinických situací. Rok 2012 byl velmi bohatý na informace, které zcela zásadním způsobem ovlivňují klinickou praxi stran volby infuzních roztoků. Nejdříve byly publikovány dlouho očekávané studie, které srovnávaly syntetické koloidy (hydroxyetylškroby nové generace, HES 130/0,4) s krystaloidy u kriticky nemocných v těžké sepsi (Perner et al., 2012) a u obecné populace pacientů vyžadujících léčbu na jednotkách intenzivní péče (Myburgh et al., 2012). Obě shodně prokázaly vyšší riziko rozvoje závažného akutního poškození ledvin (AKI, acute kidney injury), resp. vyšší potřebu náhrady funkce ledvin při používání roztoků HES ve srovnání s krystaloidy. V kontextu několika předchozích studií tyto dvě potvrzují, že roztoky HES neposkytují kriticky nemocným pacientům žádné zřejmé výhody ve srovnání s krystaloidy a pro své nefrotoxické riziko by se u této populace pacientů neměly používat (Shaw a Kellum, 2013). Ve druhé polovině roku 2012 byly dále zveřejněny dvě klinické studie, které poukazují na renální rizika v souvislosti s používáním roztoků s vysokým obsahem chloridů. Tyto práce jsou předmětem tohoto komentáře.

V první studii (Yunos et al.) srovnávali autoři v prospektivním „před a po“ uspořádání dvě strategie tekutinové léčby kriticky nemocných. V první šestiměsíční periodě podávali všem konsekutivním pacientům institucionálně obvykle užívané tekutiny (FR, 4% roztoky želatiny nebo 4% albumin). Tyto tekutiny jsou obecně charakterizovány vysokým obsahem chloridů (FR = 154 mmol/l Cl, 4% želatina = 120 mmol/l Cl, 4% albumin = 128 mmol/l Cl). V následujících šesti měsících byl personál edukován k používání roztoků s nižším obsahem chloridů. Následovalo další šestiměsíční studijní období, ve kterém byly pacientům podávány roztoky s nižším obsahem chloridů (Hartmanův roztok = 109 mmol/l Cl, Plasma Lyte = 98 mmol/l Cl a 20% albumin = 19 mmol/l Cl). Primární cílovým ukazatelem byl vliv těchto dvou odlišných strategií na incidenci a závažnost AKI. Sekundárními cílovými ukazateli byla potřeba náhrady funkce ledvin (RRT, renal replacement therapy), délka pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici a přežití. V první periodě bylo do studie zařazeno 760 a ve druhé 773 pacientů. Jejich vstupní demografická data, závažnost stavu, funkce ledvin a množství podaných tekutin se nelišily. Nálož chloridů na jednoho nemocného klesla ze 694 mmol na 496 mmol. Autoři zjistili, že restriktivní opatření bylo spojeno s významně menším vzestupem hodnot kreatininu ve srovnání se vstupní hodnotou (14,8 μmol/l vs. 22,6 μmol/l; p = 0,03) a nižší incidencí AKI ve třídě „injury“ a „failure“ dle klasifikace RIFLE (8 % vs. 14 %; p < 0,001). Post hoc analýzy prokázaly rovněž významný pokles v potřebě RRT (6,3 % vs. 10 %; p = 0,005). Statistické výsledky se nezměnily ani po adjustaci na řadu proměnných. Nebyly shledány rozdíly v délce pobytu v nemocnici, mortalitě a potřebě RRT po propuštění z nemocnice.

Ve druhé, retrospektivní studii (Shaw et al.) autoři analyzovali data více než 31 000 pacientů, kteří podstoupili nitrobřišní operaci. Cílem bylo srovnat výsledky nemocných (30 994), kteří v den výkonu dostávali pouze FR (154 mmol/l Cl), se skupinou pacientů (926), u nichž byl použit pouze balancovaný krystaloidní roztok Plasma Lyte (98 mmol/l Cl). Primárním sledovaným ukazatelem byla perioperační morbidita, sekundárními ukazateli poruchy elektrolytů a rehospitalizace do 30 dnů. Za hlavní komplikace byly považovány respirační selhání trvající déle než 24 h pooperačně, srdeční komplikace vyžadující intervenci (kardioverze, katetrizace), gastrointestinální dysfunkce (krvácení, perforace vředu), infekce a akutní poškození ledvin. K redukci zkreslení plynoucích z observačního charakteru studie a nepoměru mezi velikostí souborů byla využita řada statistických metod, včetně propensity score matching 3 : 1. Signifikantně vyšší mortalita ve skupině FR (5,6 % vs. 2,9 %; p < 0,001) nebyla po řádné adjustaci potvrzena. Nicméně léčba balancovaným roztokem byla spojena s významně menším výskytem závažných komplikací (odds ratio 0,79; 95% IS 0,66–0,97). Pooperační infekce, selhání ledvin vyžadující RRT, počet krevních transfuzí, elektrolytové poruchy, frekvence biochemických analýz a celkové náklady byly častější, resp. vyšší u pacientů dostávajících perioperačně FR. Nápadná je téměř pětinásobně vyšší potřeba RRT.