Renální insuficience na podkladě sarkoidózy

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Šestatřicetiletý nemocný byl přijat k hospitalizaci pro asi dva měsíce trvající zvýšenou únavu s váhovým úbytkem 15 kg, progredující námahovou dušnost, „bolesti ledvin“ a časté nucení na močení. Dle anamnézy byl dosud bez interního onemocnění, bez trvalé medikace, od roku 2008 léčen pozitivním přetlakem pro těžkou obstrukční spánkovou apnoi. Laboratorně dominovala pokročilá renální dysfunkce (stadia 4/5 dle K‑DOQI) s polyurií (sérové koncentrace kreatininu 488 μmol/l a urey 17,4 mmol/l), hyperkalcémií (Ca 2,69 mmol/l) a hyperfosfatémií (P 1,64 mmol/l). V močovém sedimentu byla přítomna mikroskopická hematurie a proteinurie (0,25 g/l), stav nebyl doprovázen hypertenzí ani změnami v krevním obraze. Dle sonografického vyšetření byly ledviny popsány jako významně zvětšené (okolo 145 mm) s nehomogenním parenchymem a s neostrou hranicí mezi kůrou a dření. Na rutinním skiagramu plic byly nalezeny zvětšené hily, hlavně vpravo, kde bylo navíc vyjádřeno podezření na přítomnou lymfadenopatii. K upřesnění nálezu bylo indikováno HRCT vyšetření plic a mediastina s nálezem mnohočetných zvětšených lymfatických uzlin v mediastinu a plicních hilech a mikronodulárního intersticiálního rozsevu v plicním parenchymu svědčícího pro pokročilé postižení plic sarkoidózou (obr. 1).

Obr. 1 HRCT vyšetření plic, je patrný mikronodulární intersticiální rozsev

K verifikaci renálního postižení sarkoidózou byla provedena biopsie ledviny. Bioptické vyšetření prokázalo fyziologické glomeruly a tubuly, ale fibrózně rozšířené intersticium se zánětlivou celulizací a nálezem několika granulomů s obrovskými mnohojadernými buňkami se Schaumanovými inkluzemi (obr. 2).

Obr. 2 Bioptický nález v ledvině – šipkou označeny granulomy, barvení HE, zvětšení 400×

Materiál byl hodnocen jako diagnostický, odpovídající diagnóze sarkoidózy, s nutností vyloučení přítomnosti mykobakterií pomocí metody PCR. Nemocný byl k dalšímu vyšetření předán na kliniku TRN, kde bylo provedeno bronchoskopické vyšetření s punkcí subkarinní uzliny a s odběrem vzorku z brochoalveolární laváže k pneumoimunologickému vyšetření. Tkáň uzliny se však nepodařilo získat a vzhledem k pozitivnímu histologickému průkazu z biopsie ledvin se již nová biopsie uzlin neprováděla. Tuberkulinové testy (QuantiFERON a Mantouxova zkouška) nesvědčily pro aktivní TBC. Funkční vyšetření plic prokázalo lehké snížení difuzní kapacity, ale vyloučilo ventilační poruchu, bylo vyloučeno oční postižení sarkoidózou a postižení drobných kostí rukou.

Po kompletaci všech výsledků vyšetření a po vyloučení onemocnění tuberkulózou byla zahájena kortikoterapie methylprednisolonem v dávce 32 mg/den s výraznou regresí zvětšených plicních hilů i oboustranné diseminace dle kontrolního skiagramu plic po měsíci trvání léčby. Dávka methylprednisolonu byla po měsíci snížena na 24 mg/den. S odstupem jednoho roku od zahájení léčby bylo provedeno kontrolní CT vyšetření plic a mediastina, kde byl mikronodulární rozsev v intersticiu kompletně v regresi, mediastinální uzliny byly zmenšeny, bez nálezu zvětšených uzlin v plicních hilech. Renální funkce se po zahájení terapie reparovala a byla stabilní se sérovou koncentrací kreatininu okolo 129 μmol/l (chronické onemocnění ledvin funkčního stadia 2/5 dle K‑DOQI), bez patologického nálezu v močovém sedimentu. Pacient byl předán do péče spádové nefrologické ambulance. Po 15 měsících byla terapie kortikosteroidy ukončena. Nicméně s odstupem dalších 10 měsíců bylo nutné pro zhoršení dechových symptomů při relapsu základního onemocnění imunosupresivní terapii znovu zahájit – je podáván methylprednisolon v kombinaci s azathioprinem v redukované dávce. T. č. při kombinované imunosupresivní terapii přetrvává chronické onemocnění ledvin stadia 3–4/5 dle K‑DOQI, sérové koncentrace kreatininu se pohybují okolo 240 μmol/l a proteinurie se pohybuje v rozmezí do 1 g/24 hodin, přetrvává hyperkalcémie (2,75 mmol/l).

Komentář

Sarkoidóza je multisystémové zánětlivé onemocnění nejasné etiologie s typickou formací nekaseózních epiteloidních granulomů v postižených tkáních. Včasná diagnóza není jednoduchá, literárně se popisuje prolongovaný vyšetřovací proces před stanovením diagnózy sarkoidózy u většiny pacientů (Iannuzzi et al., 2011). Podobně u prezentovaného případu předcházely dva měsíce progredující dušnosti a únavy nerozpoznané příčiny. Nejčastějším postiženým orgánem jsou plíce a hilové uzliny, což je popisováno u 90 % pacientů se sarkoidózou. V souladu s tím byl v kasuistice udávaný nález na HRCT plic a mediastina s průkazem symetrické hilové adenopatie jakožto typické postižení uzlin u sarkoidózy na rozdíl od asymetrického postižení hilových uzlin či samostatného postižení medistinálních uzlin, které by naopak měly směřovat diagnostiku jiným směrem (Iannuzzi et al., 2011). Poměrně překvapivý je údaj o normálním funkčním plicním vyšetření přes udávanou dušnost a obvyklý průkaz restriktivní ventilační poruchy u pacientů se sarkoidózou. Naopak další charakteristický nález snížené difuzní kapacity byl v mírné formě přítomen. Z dalších typicky postižených oblastí u sarkoidózy je třeba zmínit především kožní léze (minimálně u 30 %), oční postižení obvykle s nálezem chronické přední uveitidy (25 % nemocných), obtížně diagnostikovatelné, ale prognosticky závažné postižení srdce (25 % nemocných) a neurosarkoidózu (až 25 %) (Iannuzzi et al., 2011; Mehta et al., 2008).

Závažné renální postižení není u pacientů se sarkoidózou časté. Nejčastěji jsou přítomny ledvinné kameny (u 10 %), případně obraz nefrokalcinózy vyplývající z perzistující hyperkalcémie a hyperkalciurie. Hyperkalciurie je však běžná a je důsledkem produkce 25‑hydroxyvitamin D‑1α‑hydroxylázy sarkoidálními makrofágy a následné konverze vitaminu D na aktivní 1,25 dihydroxyvitamin D (Iannuzzi et al., 2007). Selhání ledvin z důvodu granulomatózní nefritidy je velmi vzácné, byť kasuisticky jsou tyto případy popisovány dokonce se současnou vaskulitidou (Agrawal et al., 2012). Je zajímavé, že sarkoidóza může přes imunosupresivní léčbu recidivovat i v transplantované ledvině, a to nejen po vysazení steroidů, ale i při pokračování standardní trojkombinační imunosuprese (Kukura et al., 2004; Vargas et al., 2009).

Prezentovaná kasuistika ukazuje jednak nutnost zvažovat v rámci diferenciální diagnostiky i vzácné příčiny selhání ledvin a rovněž vyzdvihuje význam renální biopsie. Přestože plicní léze a hilová lymfadenopatie mohla společně s transbronchiální biopsií uzliny rovněž vést k diagnóze sarkoidózy, byla renální biopsie při těžké poruše funkce ledvin plně indikovaná a schopná odlišit vzácnou granulomatózní intersticiální nefritidu od běžnější nefrokalcinózy. V souladu s doporučeními byl nemocný léčen iniciálně monoterapií kortikoidy s velmi dobrým efektem na plicní léze i reparaci renální funkce. Rovněž celková doba léčby kortikoidy (15 měsíců) koresponduje se současnými znalostmi (Iannuzzi et al., 2011). Přesto popisovaný případ s recidivou plicního onemocnění a nové významné renální insuficience ukazuje na závažnost některých forem sarkoidózy. Na druhou stranu je třeba zdůraznit, že většina pacientů se sarkoidózou se manifestuje lehčí formou onemocnění a nevyžaduje léčbu. K remisi dochází u dvou třetin postižených bez dalších následků. Další klinický vývoj u nemocného není znám. K léčbě relapsu byla plicním specialistou a spádovým nefrologem zvolena kombinace kortikosteroidu a azathioprinu, která je uváděna jako jedna z možností (Baughman et al., 2008). Optimální léčebný postup však nebyl dosud stanoven. V randomizovaných kontrolovaných studiích byla prokázána úspěšná redukce dávek steroidů při užití methotrexatu a nadějné výsledky s infliximabem (chimérická monoklonální protilátka proti TNFα) u rezistentních forem (Baughman et al., 2000; Baughman et al., 2006).

Literatura