Výhody pravidelné chůze u nemocných v predialyzační fázi

Nemocní s chronickým onemocněním ledvin trpí často slabostí a únavou, které vedou k nižší tělesné aktivitě a snížené kvalitě života. Významně se zde může uplatnit i tíže renální anémie, ale samotná úprava anémie léky stimulujícími erytropoezu nevede samovolně ke zlepšení fyzické aktivity, neboť snížená fyzická kondice a úbytek svalové hmoty souvisí se stupněm snížení renální funkce. Negativně se projevuje především uremická metabolická acidóza, proteino‑energetická malnutrice a chronické zánětlivé procesy vedoucí k malnutrici.

Komplex těchto progredujících metabolických poruch u neadekvátně léčených nemocných tak dále prohlubuje spirálu jejich nečinnosti a poklesu fyzické kondice. Současně s fyzickou inaktivitou mohou progredovat i známky kardiovaskulárních komplikací a dokonce může být ovlivněna i progrese renální funkce.

Je známo, že u nemocných s chronickým onemocněním ledvin je častá endoteliální dysfunkce se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou i mortalitou. V časných stadiích CKD se z hlediska kardiovaskulárního rizika více uplatňují tradiční rizikové faktory, jako je věk, diabetes, hypertenze a dyslipidémie. Počínaje stadiem CKD 3 však hrají stále větší roli změny související s renální insuficiencí: známky chronického zánětu, oxidačního stresu, progredujících vaskulárních kalcifikací, protrombogenní faktory a renální anémie.

Adekvátní fyzická aktivita je přirozeným atributem lidského života a přináší řadu pozitivních metabolických stimulů pro organismus, počínaje lepší kontrolou glykémie, hypertenze, dyslipidémie, obezity, úbytku svalové hmoty, a tím snížení rizika kardiovaskulárního onemocnění. Průkazně pozitivní je i vliv adekvátní fyzické aktivity u kardiaků, při chronickém onemocnění dýchacích cest, u diabetu i u onemocnění nádorových. Je proto překvapivé, že zatím nebyla věnována větší pozornost pravidelné fyzické aktivitě u nemocných s méně pokročilým onemocněním ledvin počínaje stadiem CKD 3. V doporučených postupech péče o tyto nemocné je uvedena paleta opatření k úpravě poruch souvisejících s renálním onemocněním s cílem zastavit či alespoň zpomalit progresi onemocnění. Velká pozornost je věnována komplexní úpravě poruch metabolismu (dusíkový, sacharidový a lipidový metabolismus, acidobazická rovnováha, erytropoeza, koagulopatie, Ca a P, Na, K, Mg, stopové prvky, vitaminy), jakož i ovlivnění známých faktorů progrese (hypertenze, proteinurie, dietní opatření). Zcela se však opomíjí, že řadu z těchto poruch může významně zlepšit pravidelná adekvátní fyzická aktivita.

Je možné, že panuje obava vyplývající z některých dřívějších experimentálních studií, ale i klinických poznatků ukazujících, že nadměrná fyzická aktivita může být spojena např. s akcentací proteinurie či hematurie, a dále že v experimentu vysoké fyzické zátěže u zvířat relativní hypoperfuze ledvin spojená s hypoxií může (přechodně) poškodit ledvinné tubulointersticium.

Z tohoto aspektu se jeví jako jednoduchá a výhodná aktivita pravidelná chůze. Do studie bylo zařazeno celkem 40 nemocných ve stadiu CKD 4 a 5, kteří byli randomizovaně rozděleni na skupinu cvičících (20 pacientů) a kontrolní necvičící (20 nemocných). Skupina cvičících byla po odborném proškolení a otestování individuální fyzické zdatnosti ochotna akceptovat v domácím prostředí cvičební režim po dobu šesti měsíců. Vzhledem ke známému negativnímu účinku metabolické acidózy na svalovou tkáň byla u 20 nemocných současně podávána perorální doplňková léčba bikarbonátem sodným s cílem dosáhnout hodnot bikarbonátu v krvi 27 mmol/l (10 cvičících a 10 necvičících). Cvičební testy sestávaly z 30minutové chůze na pásu s pravidelnou dvouminutovou kontrolou parametrů srdeční aktivity a následným individuálním nastavením rychlosti posunu pásu. Na základě získaných dat byl potom připraven individuální dlouhodobý program fyzické zátěže chůzí. Souběžně byly kontrolovány vybrané laboratorní parametry (Na, K, Ca, P, bikarbonát, laktát, ALP, albumin, KO a eGF), byla měřena kvalita života pomocí dotazníku FACIT‑Sp a hodnocen metabolický a nutriční stav pomocí bodového testu, tzv. Leicester Uremic Symptom Score, zahrnujícího 11 možných uremických symptomů. Tělesná hmotnost byla definována výpočtem BMI, složení tělesných kompartmentů pomocí DEXA. Parametry kardiovaskulární zdatnosti byly hodnoceny víceparametrově přístrojem Finometr, zachycujícím mj. digitální arteriální pulsovou vlnu, dále EKG, puls a TK. Fyzická zátěž sestávala z 30minutové chůze minimálně pětkrát týdně. Výsledky byly hodnoceny párovým a dvouvýběrových t‑testem na začátku a po šesti měsících. Tělesná aktivita byla dobře tolerována. Ve skupině cvičících bylo zachyceno významné zlepšení v hodnocení dotazníku kvality života FACIT‑Sp. S výjimkou hodnoty bikarbonátu nebyly sledované laboratorní parametry ani hodnocení v uremickém bodovém skóre významněji ovlivněny. Po šesti měsících bylo ve skupině cvičících prokázáno malé, leč signifikantní snížení BMI, které dle DEXA souviselo s úbytkem tukové tkáně. Byl zachycen i lehký signifikantní pokles systolického TK. Zatímco u necvičících nemocných se zhoršily parametry endoteliální dysfunkce měřené elasticitou cévní stěny, u cvičících se tyto parametry významněji nezměnily. Nebyl však zjištěn pozitivní vliv zvýšení hodnoty bikarbonátu na rozvoj svalové hmoty.