Transplantace ledvin zemřelého dárce s trombotickou mikroangiopatií

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Dárcem ledvin byl 33letý muž se smrtí mozku, která byla důsledkem rozsáhlého traumatického postižení, včetně poranění mozku a maligního edému mozku. Smrt mozku byla po opakovaném neurologickém vyšetření potvrzena mozkovou angiografií. V anamnéze dárce nebyla žádná zmínku o renálním onemocnění ani o arteriální hypertenzi. Před odběrem byl hemodynamicky stabilní za podpory 1,5 μg/kg/min noradrenalinu.

Nejlepší sérová koncentrace kreatininu činila 111 μmol/l, bezprostředně před odběrem stoupla na 147 μmol/l. V moči odebrané z močové cévky byla zaznamenána mikroskopická hematurie (413 počet/μl). Ve zdravotnické dokumentaci odesílajícího pracoviště byla zmínka o „těžké koagulopatii“, z laboratorních hodnot byly známy poměr aPTT 1,34–1,91 (0,8–1,2), trombocytopenie 31 × 109/l (norma 130–400 × 109/l) a koncentrace laktátdehydrogenázy 12 μkat/l.

Odebírající chirurg popsal při perfuzi Custodiolem (5 litrů/ 15 min) „vzezření špatně promyté ledviny“ s vyšším žilním odporem. Z obou ledvin byl klínovitou excizí odebrán vzorek tkáně na „rychlé“ histologické vyšetření. Vzorek levé ledviny byl tvořen kůrou se 172 glomeruly, které byly zvětšené a ve všech byly četné mikrotromby v kapilárních kličkách a místy i v hilových arteriolách. Intersticium bylo bez fibrózy, většina tubulů měla zploštělou výstelku s morfologií akutní tubulární nekrózy. Nález na pravé ledvině byl identický. Závěr histologa zněl trombotická mikroangiopatie ve všech zastižených glomerulech (v.s. v rámci DIC). Protože šlo o mladého dárce s dobrou funkcí ledvin a rozsáhlý histologický nález jsme považovali za potenciálně reverzibilní, obě ledviny byly indikovány k transplantaci.

Alokovány byly dvěma příjemcům registrovaným v čekací listině Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze. Transplantace u obou příjemců byly provedeny ve stejný den, koncem ledna 2012. Prvním příjemcem byl 41letý muž s chronickým renálním selháním na podkladě IgA nefropatie. Šlo o první transplantaci ledviny s nízkým imunologickým rizikem (frekvence PRA 0 %, 3 shody v HLA systému). Operační výkon proběhl bez komplikací, štěp měl dvě tepny, které byly našity samostatně. Po anastomóze byla zaznamenána pomalejší reperfuze štěpu. Od nultého dne dostával nemocný nízkomolekulární heparin v profylaktické dávce. Vzhledem k histologickému nálezu dárce byl standardní imunosupresivní režim z rozpaků modifikován. Po indukci třemi intravenózními dávkami antithymocytárního globulinu (Thymoglobulin v kumulativní dávce 275 mg) sestávala udržovací imunosuprese z tacrolimu (Advagraf) s poloviční iniciální dávkou (0,1 mg/kg/den), kyseliny mykofenolové (CellCept 2 g/denně) a prednisonu v iniciální dávce 40 mg. Koncentrace tacrolimu byly po celou dobu hospitalizace na horní hranici terapeutického rozmezí 10–15 ng/ml. Štěp začal fungovat okamžitě, nicméně jeho rozvoj byl pozvolný. Od prvního pooperačního dne byla v krevním obraze dne patrna trombocytopenie, která dosáhla maximálních hodnot čtvrtý den (34 × 109/l), pak se postupně začala „reparovat“. Sedmý den byla koncentrace destiček na dolní hranici normálních hodnot (128 × 109/l). V krevním obraze byly přechodně přítomny schistocyty. Nejvyšší hodnoty laktátdehydrogenázy dosáhly 16,8 μkat/l (norma 2,1–4,1 μkat/l). Koagulační vyšetření nevykazovalo kromě mírného zvýšení koncentrací D‑dimerů (1,6 mg/l; norma 0–0,5 mg/l) žádné odchylky. Osmý pooperační den byla pro stagnaci funkce štěpu (sérový kreatinin 360 μmol/l) provedena biopsie s nálezem akutní tubulární nekrózy s fokální nekrózou tubulů a reziduí v glomerulech po proběhlé trombotické mikroangiopatii. Do ambulantního sledování byl nemocný předán 11. potransplantační den s hodnotou kreatininu 361 μmol/l. Při poslední ambulantní kontrole, tři měsíce po transplantaci, se funkce štěpu stabilizovala na hodnotách 135 μmol/l kreatininu.

Pravá ledvina byla transplantována 73letému muži s chronickým renálním selháním v důsledku diabetické nefropatie. I v tomto případě šlo o příjemce s nízkým imunologickým rizikem (frekvence PRA 0 %, 3 shody v HLA systému). Operační výkon proběhl bez komplikací obdobně jako u prvního příjemce. Chirurg zaznamenal pomalou reperfuzi štěpu. Pooperačně byl pacient zajištěn nízkomolekulárním heparinem v profylaktické dávce. Indukční i udržovací imunosuprese byla identická s prvním příjemcem, koncentrace tacrolimu byly udržovány v rozmezí 6–10 ng/ml. I u druhého příjemce byla od druhého dne zaznamenána trombocytopenie, která dosáhla svého maxima čtvrtý pooperační den (34 × 109/l), s postupným vzestupem hodnot až na 121 × 109/l. Současně byla zaznamenána přechodná elevace laktátdehydrogenázy (16,4 μkat/l) a schistocyty v krevním obraze. Koagulační vyšetření bylo až na zvýšené koncentrace D‑dimerů (4,21 mg/l) v normě. Časný pooperační průběh byl u druhého příjemce odlišný. Bezprostředně po transplantaci se nerozvinuly ani diuréza ani funkce štěpu, nemocný musel být přechodně dialyzován (primární afunkce štěpu). Proto byla osmý pooperační den provedena biopsie (zastiženo 14 glomerulů, žádný zaniklý) s nálezem minimální fibrózy a „těžké“ akutní tubulární nekrózy s fokální nekrózou tubulů a rezidui po proběhlé trombotické mikroangiopatii. Od 14. pooperačního dne se začala diuréza rozvíjet a kreatininémie pozvolně klesala až na hodnoty kreatininu 258 μmol/l, s nímž byl nemocný propuštěn do ambulantního sledování (22. den po transplantaci). Při poslední ambulantní kontrole, dva měsíce po transplantaci, činila sérová koncentrace kreatininu 119 μmol/l.

Komentář

Pro relativní nedostatek ledvin k transplantacím jsou transplantologové stále častěji motivováni k odběrům ledvin „neideálních“ dárců. Patří mezi ně zejména „dárci podle rozšířených kritérií“ (Rosengard, 2011), ale i „méně tradiční“ kategorie, jimiž jsou dárci s omezenou renální funkcí v době odběru (indikovaní k „duální transplantaci“), dárci se známkami bakteriální infekce, s cystickým postižením ledvin, s některými malignitami a dárci se známkami diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC). Asi ve 40 % transplantačních center jsou poslední z nich k odběru ledvin kontraindikovaní. DIC se objevuje zejména u dárců orgánů, kteří zemřeli následkem kraniotraumat, a někteří autoři udávají, že se vyskytuje poměrně často, až ve 29 % (Hefty, 1993). Nález trombotické mikroangiopatie v biopsii dárce je méně častý než DIC (McCall, 2003). Přítomnost intravaskulárního fibrinu může svědčit o probíhající trombóze, o aktivované koagulaci, která může způsobit okluzi malých až středně velkých cév a nakonec vést k multiorgánovému selhání. DIC dárce je často spojována s omezenou funkcí štěpu (Meyers, 1978). Mnozí autoři ve svých analýzách (Pastural, 2001; Bennet, 2005) nebo v kasuistických sděleních (Gil‑Vernet, 1992) popisují příznivé výsledky transplantací ledvin odebraných od dárců s DIC (Saba, 2006). V nedávné monocentrické studii bylo restrospektivně analyzováno 162 nemocných po transplantaci ledviny nebo kombinované transplantaci ledviny a pankreatu (v období od 05/2007 do 12/2008). Ve 44 případech jim byla transplantována ledvina dárce, který měl podle kritérií International Society Trombosis & Hemostasis známky DIC (tj. DIC skóre ≥ 4). Zbylých 118 příjemců tvořilo kontrolní skupinu, která byla s předchozí srovnatelná ve všech parametrech vyjma menšího zastoupení dárců s kraniotraumaty jako příčinou smrti mozku. Autoři zjistili, že transplantace ledviny dárce s DIC není spojena s častějším výskytem opožděného nebo zpomaleného rozvoje funkce štěpu, ani s horším jednoročním přežíváním nemocných a štěpů. Pokud se však po transplantaci ledvin dárce s DIC objevila u příjemce trombocytopenie, byla asociovaná s opožděným nebo zpomaleným rozvojem funkce štěpu (DGF/SGF). Kasuistiky našich dvou příjemců, jimž byly transplantovány štěpy s rozsáhlým nálezem trombotické mikroangiopatie, tyto nálezy podporují. U obou z nich byla první týden po transplantaci zaznamenána výrazná trombocytopenie, která byla u prvního z nich asociována s okamžitým, nicméně pozvolným rozvojem funkce štěpu a u druhého s opožděným rozvojem funkce štěpu. Oba štěpy však nakonec dosáhly velmi dobrých hodnot kreatininu (135 μmol/l, resp. 119 μmol/l). Časný pooperační průběh našich dvou nemocných, jimž byly transplantovány ledviny s rozsáhlou trombotickou mikroangiopatií, naznačuje, že ani tento zdánlivě „fatální“ nález nemusí nutně vést ke kontraindikaci odběru. Otázka vhodnosti transplantace ledvin od takových dárců však tím není zdaleka zodpovězena. K definitivním závěrům by přispělo zjištění skutečné prevalence DIC u dárců orgánů, zjištění vztahů mezi DIC dárců a prevalence trombotické mikroangiopatie. K tomu mohou posloužit jenom prospektivní studie u většího počtu případů.

Literatura