Kdy zahájit náhradu funkce ledvin u kriticky nemocných s AKI?

Obecným cílem náhrady funkce ledvin (RRT) je alespoň částečně kompenzovat ztrátu renálních funkcí a minimalizovat z ní plynoucí důsledky. Těmi jsou akumulace dusíkatých katabolitů, uremických toxinů, poruchy elektrolytů a acidobazické rovnováhy a tekutinové přetížení. Proto také většina učebních textů uvádí jako absolutní indikace k zahájení RRT některé krajní situace, jakými jsou hyperkalémie (≥ 6,5 mmol/l), pokročilá azotémie (urea ≥ 35 mmol/l), urémie (encefalopatie, perikarditida), těžká acidóza (pH < 7,1), plicní otok. Tyto indikace, zejména arbitrárně zvolené hodnoty některých laboratorních ukazatelů, však nejsou obecně aplikovatelné u kriticky nemocných pacientů. Bohužel existuje značná variabilita v názorech na optimální načasování zahájení RRT u této populace nemocných. Do rozhodování o zahájení RRT vstupuje mnoho faktorů – názor lékaře, okolnosti konkrétního pacienta a v neposlední řadě i organizačně‑logistické aspekty. Podstata diskuse nad optimálním načasováním RRT u kriticky nemocných spočívá v tom, zda se časnější napojení pacienta na RRT a z toho plynoucí rychlejší kontrola metabolické homeostázy, účinnější kontrola volémie a v teoretické rovině i kontrola zánětlivé odpovědi může promítnout do lepšího léčebného výsledku. Obhájci zdrženlivější taktiky v indikaci k RRT argumentují riziky, která jsou s metodami RRT spojena (kanylace, antikoagulace, ztráty stopových prvků, vitaminů, aminokyselin, ovlivnění hladin antibiotik, bioinkompatibilita, cena) a tím, že časným napojením můžeme léčit pacienty, u nichž by došlo ke spontánní reparaci renálních funkcí, a kteří by tudíž byli RRT zbytečně vystaveni. Klinické rozhodnutí týkající se indikace a načasování RRT se tak stává velmi komplexním dějem, který je umocněn absencí jednoznačných důkazů, dle nichž bychom mohli postupovat. To je také důvodem, proč se autoři komentovaného článku rozhodli analyzovat dostupné klinické studie, které otázku načasování RRT řešily. Jejich cílem bylo na základě provedené analýzy 1) identifikovat optimální indikátory k zahájení RRT u kriticky nemocných s AKI, 2) posoudit, zda sérové koncentrace kreatininu a urey jsou vhodnými parametry k rozhodnutí o zahájení RRT, 3) navrhnout algoritmus indikace k RRT.

Autoři vyhodnotili dvě prospektivní randomizované (RCT) studie, dvě prospektivní kohortové studie, 13 retrospektivních kohortových studií a tři metaanalýzy. Většina z těchto malých studií posuzovala načasování zahájení RRT dle hodnot urey, kreatininu a/nebo diurézy. Stanovené hraniční hodnoty se však mezi studiemi značně lišily. Dvě RCT provedené převážně s kardiochirurgickými pacienty přinesly protichůdné výsledky. Podobně konfliktní jsou i všechny retrospektivní studie, které hodnotily sérový kreatinin jako spouštěč pro zahájení RRT, ačkoli některé naznačují lepší mortalitu při časnějším zahájení. Sérové koncentrace kreatininu, které byly považovány za časnou indikaci k RRT, však byly velmi heterogenní (např. zvýšení o 150 % oproti výchozí, o 200 % oproti výchozí, < 310 μmol/l). Podobně bylo v některých studiích pozorováno lepší přežívání, pokud byly RRT metody zahájeny při nižších hodnotách urey. I v těchto studiích se však hraniční hodnoty urey definující „časné“ zahájení velmi lišily (rozpětí od < 21 mmol/l do < 35,7 mmol/l) a ne všechny studie tento signál potvrdily. Osm studií si všímalo úlohy diurézy jako indikace k RRT. Většina z nich došla k závěru, že klinický výsledek je lepší, je‑li indikace k RRT posouzena dle oligurie než dle sérových koncentrací kreatininu či urey. Studie se opět značně lišily definicí oligurie (< 100 ml/8 h, < 400 ml/24 h, < 30 ml/h po dobu 6 h). Velká retrospektivní studie (1 847 pacientů vyžadujících RRT) ukázala, že hodnoty urey a kreatininu nejsou asociovány s mortalitou. Hlavními faktory, které byly nezávisle spojeny s horším přežitím, byly potřeba umělé plicní ventilace, multiorgánové selhání, acidóza, oligurie a věk (Ostermann et al., 2009). Tato data naznačují, že rozhodnutí k zahájení RRT by mělo v menší míře zohlednit absolutní hodnoty kreatininu a urey, a naopak vzít v úvahu celkovou tíži onemocnění, míru acidózy a diurézy. Rozpoznání nových biomarkerů je nadějí, že by se mohly stát vhodnými parametry k indikaci RRT. Analyzované studie však vedly autory komentovaného článku k závěru, že žádný z moderních biomarkerů (NGAL, cystatin C) zatím nelze rutinně v rozhodovacím procesu použít. Na základě provedené analýzy dostupných dat autoři navrhli klinický algoritmus (obr. 1), který by měl být vodítkem při rozhodování o napojení kriticky nemocného pacienta s AKI na některou z metod RRT.

Obr. 1 Rozhodovací algoritmus k zahájení RRT (dle Ostermann et al.)