Anémie u diabetiků s onemocněním ledvin nastává podstatně dříve než u nediabetiků
Tarek ME, Ohmit SE, McCullough PA, Crook ED, Brown WW, Grimm R, Bakris GL, Keane W, Flack JM. Higher prevalence of anemia with diabetes mellitus in moderate kidney insufficiency. The Kidney Early Evaluation Program. Kidney Int 2005;67:1483-1488.
Americká National Kidney Foundation iniciuje programy, zaměřené na aktivní vyhledávání osob ohrožených onemocněním ledvin. Jeden z těchto programu je prezentován v předložené studii. Jde o program KEEP (The Kidney Early Evaluation Program).
Bylo vyšetřeno šest tisíc osob s některým z těchto rizik pro onemocnění ledvin: diabetes mellitus, hypertenze, pozitivní rodinná anamnéza diabetu či hypertenze nebo onemocnění ledvin. Byly sledovány hodnoty hemoglobinu , glykémie a kreatininu v séru. Pacienti byli považováni za anemické, pokud koncentrace hemoglobinu byla nižší než 120 g/1 (muži i ženy starší než 50 let), resp. nižší než 110 g/1 (ženy mladší než 50 let)- tato kritéria odpovídají kritériím K/DOQI pro posuzování renální anémie (www.kdoqi.org). Z hodnot kreatininu byl a výpočtem určena clearance kreatininu, použita byla zjednodušená rovnice MDRD (viz příl. 1) a sledovaným osobám byla přiřazena příslušná klasifikace CKD (stadium 1-5, viz příl. 2), pro nízký počet byly sloučeny stadium 4 a stadium 5 do jedné podskupiny. Jako diabetici byli vyhodnoceni pacienti s glykémií na lačno vyšší než 6,9 mmol/l či bez lačnění vyšší než 11,1 mmol/l nebo ti, kteří uvedli, že diabetem trpí. Pro další a nalýzu byli srovnáni diabetici versus nediabetici, a to ve výskytu a tíži anémie a ve vztahu případné anémie k funkci ledvin (tj. ke stadiu CKD).
Byli zařazeni jen ti z vyšetřených , u nichž byla k dispozici kompletní data: 5 380 osob. Z nich mělo diabetes 27 %; u 5 % byl diabetes zjištěn de novo, ostatních 95 % byli diabetici, kteří o své nemoci věděli a sami ji uvedli. Snížení funkce ledvin, posuzované jako snížení vypočítané clearance kreatininu < 1,0 ml/s byla z jištěna u 16 % souboru, přitom jen 5 % osob mělo vyšší koncentraci kreatininu v séru než horní referenční mez, u diabetiků byl o sníženi funkce ledvin pravděpodobnější. Třetina osob měla hodnotu clearance kreatininu < 1,5 ml/s a přibližně polovina v rozmezí 1,0-1,5 ml/s. Procentuálni zastoupení hodnot clearance kreatininu < 1,0 ml /s byl o v souboru diabetiků i nediabetiků přibližně stejné, avšak podíl snížené funkce (CKD 3-5) byl u diabetiků výrazně vyšší než u nediabetiků (1,5 vs. 0,6 stadium CKD 4 plus 5; 21,2 vs. 12,0 stadium CKD 3). Anémii, tj. snížení hemoglobinu pod uvedené hodnoty, mělo 3% mužů a 10% žen. Výskyt anémie u diabetiků byl výrazně vyšší (12 %) než u nediabetiků (6 %). Statistickou metodou vypočítané relativní riziko pro anémii bylo u diabetiků 1,63 (p < 0,001).
Rozdíl ve výskytu anémie mezi diabetiky a nediabetiky však závisel na renální funkci. Pokud byla funkce ledvin normální, resp. vyšší než 1,5 ml/s, prevalence anémie byla celkově malá a nelišila se mezi diabetiky a nediabetiky (8,7 vs. 6,9 %). Nevelký, nicméně statisticky již významný rozdíl se ukázal při hodnotách clearance kreatininu 1,0-1,5 ml/s, byť byl výskyt anémie rovněž nízký (7,5 % vs. 5 %; p = 0,015). Velmi výrazný rozdíl byl však zjištěn pro hodnoty clearance kreatininu 0,5-1,0: zatímco nediabetici s anémií představovali 7,9% všech pacientů nediabetiků této kategorie funkce ledvin, u diabetiků se anémie vyskytla ve 22,2 %, tedy téměř třikrát častěji (p < 0,001). Při poklesu clearance kreatininu pod 0,5 ml byla anémie častá u diabetiků i nediabetiků (52% vs. 50%; ns). V této kategorii byl tedy výskyt anémie u poloviny pacientů, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost diabetu.
Komentář
- Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., Nefrologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Literatura
- Bosman DR, Macdougall IC, Winkler AS, et al. Anaemia with erythropoietin deficiency occure early in diabetic nephropathy. Diab Care 2001;24:495-499.
- Dikow R, Schwenger V, Schomig M, Ritz E. How should we manage anaemia in patients with diabetes? Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 1):67-72.
- Hoeldtke RD, Streeten DHP. Treatment of orthostatic hypotension with erythropoietin. N Engl J Med 1993;329:611-615.
- Thomas S, Rampersad M. Anaemia in diabetes. Acta Diabetol 2004;41:S13-S17.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: anémie; Diabetes mellitus (cukrovka)
Autoři zjistili častější výskyt anémie u diabetiků než u nediabetiků a rovněž to, že výskyt anémie souvisí se stupněm snížení funkce ledvin. Tato závislost má následující charakteristiku: při normální či jen snížené funkci ledvin není mezi diabetiky či nediabetiky ve výskytu anémie rozdíl a procento anemických pacientů je podle očekávání malé. Při středně snížené funkci ledvin je však anémie přítomna u více než 20 % diabetiků, což je výrazně odlišné od nediabetiků, kde je výskyt přibližně třikrát nižší. Při pokročilém snížení funkce ledvin je anémie častá, postihuje přibližně polovinu diabetiků i nediabetiků, tj. mezi diabetiky a nediabetiky již není ve výskytu anémie rozdíl.
To znamená, že zatímco u nediabetiků se anémie rozvíjí až při pokročilejším snížení funkce ledvin, u diabetiků nastává pokles hemoglobinu Významně dříve. jinými slovy, diabetici jsou nepříznivému vlivu spojenému se subklinicky se manifestující anémií vystaveni již v časných stadiích poklesu funkce ledvin, a tedy vlastně i déle.
Většina diabetiků trpících nefropatií má diabetickou nefropatii, jen u menší části se jedná o vaskulární postižení a u některých je pochopitelně i jiná, na diabetu nezávislá diagnóza. Diabetická nefropatie však převažuje. jaké jsou příčiny poklesu hemoglobinu a časného vzniku anémie u postižení ledvin spojeného s diabetem při diabetické nefropatii?
Hlavním faktorem zodpovědným za renální anémii je pokles produkce erytropoetinu. Za normálních okolností nastává při anémii exponenciální nárůst koncentrace erytropoetinu v séru, paralelně k tíží anémie. Při poklesu funkce ledvin pod určitou mez se tento vzestup neobjeví. Udává se, že přibližně od hodnot clearance kreatininu 0, 0,8 ml/s je již produkce mytropoetinu v odpovědi na podnět nepostačující. U diabetiků však pokles erytropoetinu nastává podstatně dříve. Dokonce byl popsán u diabetiků i při ještě normální funkci ledvin a v přehledovém článku uvádí Thomas et al . (2004) dvě hlavní základní možné příčiny: poškození renálního intersticia v časných stadiích nefropatie (erytropoetin je produkován peritubulárními fibroblasty v renálním intersticiu) a důsledek autonomní neuropatie (uvolňování erytropoetinu je modulováno sympatickým nervovým systémem a tato cesta může být při autonomní neuropatii narušena). Možných příčin je však víc, všechny jsou dosud v rovině hypotéz (Dikow, 2002). Není známo, zda na rozvoj anémie má vliv stav kompenzace diabetu.
Vliv erytropoetinu na anémii cíleně u diabetiků byl zatím sledován jen na početně nevelkých souborech. I když zjistily příznivý efekt na celkovou kvalitu života či dokonce na úpravu ortostatické hypotenze (Hoeldtke, 2003), nejsou vzhledem k malému počtu sledovaných považovány za průkazné. Pobíhá však studie ACORD (Anaemia Correction in Diabetes), která by měla ukázat přínos terapie erytropoetinem v časných stadiích diabetické nefropatie.
Hlavní příčinou anémie u diabetické nefropatie je tedy shodně s ostatními nefropatiemi deficit erytropoetinu, pokles sérových koncentrací erytropoetinu však nastává podstatně dříve a diabetici jsou tedy ohroženi anémií již v časnějších stadiích onemocnění. Až čtvrtina diabetiků má anémii i při mírně snížené funkci ledvin. Vzhledem k závažnosti anémie pro rozvoj komplikací (kardioanemický syndrom) a negativnímu prognostickému významu těchto komplikací je tento nález potřeba považovat za velmi závažný a léčbě anémie u diabetiků je třeba věnovat podstatně více pozornosti než dosud.