Pacienti s metabolickým syndromem maji zvýášené riziko chronického onemocnění ledvin

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Kurella M, Lo JC, Chertow GM.: Metabolic syndrome and the risk for chronic kidney disease among nondiabetic adults. J Am Soc Nephrol 2005;16:2134-2140.

Metabolický syndrom (syndrom inzulinové rezistence) je charakterizován kombinací abdominální obezity, dyslipidémie, hypertenze a hyperglykémie. Pacienti s metabolickým syndromem mají zvýšené riziko vývoje diabetu a kardiovaskulárního onemocnění a také zvýšenou kardiovaskulární i celkovou mortalitu.

Ve studii ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) bylo sledováno cca 15 000 pacientů vstupního věku 45-64 let prospektivně devět let. Z původní studie ARIC bylo vyřazeno 614 pacienti, kteří měli již při vstupu sníženou kalkulovanou glomerulární filtraci, 1 745 pacientů, u nichž byl vstupně zjištěn diabetes mellitus, 224 pacientů, u kterých chyběla potřebná data o jednotlivých příznacích metabolického syndromu, a 3 202 pacienti, u nichž nebyla k dispozici sérová koncentrace kreatininu na konci devítiletého sledování. Byla tak vytvořena kohorta 10 096 nediabetických pacientů se vstupně normální renálni funkcí (kalkulovaná glomerulárni filtrace ≥ 60 ml/min/1,73 m2 dle vzorce ze studie MDRD), u které bylo možno zhodnotit vývoj kalkulované glomerulární filtrace během devítiletého sledování a vztah změn renální funkce k přítomnosti metabolického syndromu a jeho jednotlivých příznaků.

Metabolický syndrom byl definován dle doporučeni NCEP (National Cholesterol Education Program, 2001) jako přítomnost alespoň tří z následujících pěti abnormalit: obvod pasu > 102 cm u mužů a > 88 cm u žen, sérová koncentrace triglyceridů > 1,69 mmol/1, koncentrace HDL cholesterol u < 1,04 mmol/l u mužů a < 1,29 mmol u žen, krevní tlak > 130/85 mm Hg a glykémie > 6,1 mmol/1.

Průměrný věk sledovaných osob byl 53,7 let, 44% bylo mužů, 20 % bylo Afroameričanů. Kritéria metabolického syndromu při vstupu do studie splnilo 21 % osob ve sledované kohortě. Pacienti s metabolickým syndromem měli vstupně statisticky významně nižší kalkulovanou glomerulární filtraci, ale rozdíl byl minimální (93,2 vs. 91,9 ml/min). Jednotlivé komponenty metabolického syndromu byly zastoupeny rozdílně u mužů a u žen. Ženy byl y častěji obézní, muži měli častěji dyslipidémii a hyperglykémii. Afroameričané měli častěji hypertenzi , hyperglykémii a obezitu, zatímco bílí Američané měli častěji dyslipidémii.

Po devíti letech sledování se vyvinulo chronické onemocněni ledvin (definované jako kalkulovaná glomerulárni filtrace < 60 ml/min/1,73 m2 u 691 (7 %) sledovaných osob, z toho u 10 % s metabolickým syndromem a jen u 4 % pacientů, kteří metabolický syndrom neměli. U osob s metabolickým syndromem bylo riziko vývoje chronického onemocnění ledvin o 69 % vyšší než u osob bez metabolického syndrom u. Riziko bylo srovnatelné u mužů a u žen a bylo mírně vyšší u osob starších než 60 let. Po korekci na řadu dalších faktorů (např. demografické faktory, BMI, srdeční onemocnění, faktory životního stylu) bylo riziko vývoje onemocnění ledvin u osob s metabolickým syndromem stále o 43 % vyšší než u osob bez metabolického syndromu. Srovnatelné riziko bylo přítomno u hypertenzních i normotenzních nemocných.

Riziko vývoje chronického onemocnění ledvin stoupalo s počtem příznaků metabolického syndrom u a bylo ve srovnání s osobami bez známek metabolického syndromu statisticky významně vyšší pro dva (o 53%), tři (o 75 %), čtyři (o 84 %) a pět (o 145 %) příznaků. Riziko chronického onemocnění ledvin zvyšovala také přítomnost každé z abnormalit definujících metabolický syndrom samostatně s výjimkou zvýšené glykémie nalačno. Osoby v nejvyšším kvintilu inzulinové rezistence ale měly také riziko chronického onemocnění ledvin významně zvýšeno. Riziko vývoje chronického onemocnění ledvin zůstalo význam­né i po korekci na diabetes a hypertenzi (o 24 %). Metabolický syndrom je tak na hypertenzi nezávislým prediktorem vývoje chronického onemocnění ledvin i u pacientů, kteří nevyvinou diabetes.

Komentář

Podle epidemiologické studie NHANES je prevalence metabolíckébo syndromu v USA 23,7 % (Ford et al., 2002) a výrazně stoupá s věkem. Zatímco metabolický syndrom se vyskytoval pouze u 6,7 % účastníků této studie ve věkovém rozmezí 20-29 let, ve věkové skupině 60-69 let, resp. 70 let, byla prevalence metabolického syndromu 43,6 %, resp. 42 %, s vyšším výskytem u Američanů afrického a mexického původu (v těchto skupinách s výraznou převahou žen). Po vyřazení pacientů s diabetem zůstávala prevalence metabolického syndromu dle studie NHANES stále vysoká, cca 19 %, diabetici představují tedy mezi pacienty s metabolickým syndromem jen asi 20% menšinu.

Prevalence chronického onemocnění ledvin s kalkulovanou glomerulámí filtrací < 60 ml/min/1,73 m2 je u USA na základě téže studie NHANES 4,7 % (Coresh et al., 2003), opět s výrazným vzestupem se zvyšujícím se věkem. Stejně definované chronické onemocnění ledvin se vyskytovalo jen u 0,5 % osob ve věkové kategorii 20-39 let, ale u 6,2 %, resp. dokonce 23,1 % osob ve věkové kategorii 60-69, resp. více než 70 let, s vyšším zastoupením u bílých Američanů než u Američanů afrického či mexického původu.

Asociace mezi metabolickým syndromem a chronickým onemocněním ledvin byla zjištěna již v předchozích průřezových studiích (Chen et al., 2004), tyto studie však nemohly zodpovědět otázku, zda může metabolický syndrom přispívat k vývoji chronického onemocnění ledvin. Metabolický syndrom zvyšuje riziko vývoje diabetu a mikroalbuminurie, starší studie nezohlednily možný vliv diabetu a diabetického onemocnění ledvin na vývoj chronického onemocnění ledvin u pacientů s metabolickým syndromem. Komentovaná studie je první rozsáhlou dlouhodobou prospektivní studií běžné populace, která se zabývala jak možným etiologickým vztahem mezi metabolickým syndromem a vývojem chronického onemocnění ledvin, tak podílem dalších (zprostředkujících) faktorů (diabetu a hypertenze) na jeho vývoji. Komentovaná studie je první velkou prospektivní studií, která sledovala vliv metabolického syndromu na vývoj chronického onemocnění ledvin. Nejvýznamnějším nedostatkem této studie je ale nepochybně to, že u sledovaných osob nebyla vyšetřována proteinurie, která může být časnou známkou chronického onemocnění ledvin u osob s ještě normální glomerulární filtrací a může také přispívat k progresi chronického onemocnění ledvin.

Zatímco mechanismy vedoucí k diabetickému a hypertenznímu poškození ledvin jsou poměrně dobře popsány, další mechanismy, které mohou hrát roli u metabolického syndromu, jsou méně jasné. V úvahu připadá např. hypertrofie glomerulů a fokálně segmentální glomeruloskleróza jako důsledek obezity, event. poškození glomerulální cirkulace v souvislosti s dyslipidémií. Významnou roli mohou hrát také zánětlivé změny spojené s inzulinovou rezistencí (Sedor a Schellling, 2005).

Průkaz zvýšeného rizika vývoje chronického onemocnění ledvin i u nediabetických (a normotenzních) pacientů s metabolickým syndromem tak definuje vedle diabetu a hypertenze další skupinu nemocných se zvýšeným renálním rizikem. Vzhledem k vysokému počtu osob s metabolickým syndromem v běžné populaci bude do budoucna třeba pokusit se v rámci metabolického syndromu blíže definovat skupiny se zvláště vysokým rizikem vývoje chronického onemocnění ledvin. Tito nemocní by měli být z hlediska renálních funkcí dispenzarizování a měla by u nich být zavedena opatření ke snížení rizika vývoje chronického onemocnění ledvin (např. nižší cílové hodnoty krevního tlaku, event. i sérových lipidů, přísná metabolická kontrola, intenzivní snaha o redukci váhy apod). Efektivnost takových opatření z blediska redukce renálního rizika by měla být ověřena prospektivními randomizovanými studiemi.

Literatura