Predialyzační vzdělávací program při volbě metody náhrady funkce ledvin

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E. : Influence of a Pre-Dialysis Education Programme (PDEP) on the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1842-1847.

Obsahem článku belgických autorů bylo hodnocení účinnosti predialyzačního vzdělávacího programu (Pre-Dialysis Education Programme - PDEP) na volbu metody náhrady funkce ledvin (renal replacement therapy - RRT) u nemocných s chronickým selháním ledvin na univerzitním nefrologickém pracovišti v Louvain. Cílem tohoto programu je umožnit, aby si nemocný zvolil léčebnou metodu RRT na podkladě poskytnutých objektivních údajů o onemocnění ledvin a jeho léčbě.

Metody: Retrospektivně byla analyzována volba léčebné metody u nemocných, u nichž byla zahájena RRT v období 1994-2000. Jako léčebné metody byly nabízeny: 1) transplantace ledviny ze živého a mrtvého dárce (nemocný byl zařazen do čekací listiny k transplantaci v rámci Eurotransplantu v případě, že clearance kreatininu poklesla pod 15 ml/min); 2) peritoneální dialýza (kontinuální - CAPD či přístrojová - APD); 3) nemocniční hemodialýza nebo samoobslužná hemodialýza v satelitním středisku; 4) domácí hemodialýza (s partnerem či bez partnera, případně se sestrou).

Nefrolog pečující o pacienta poskytuje v ambulantním prostředí nemocnému ve 4. stadiu chronického onemocnění ledvin dle DOQI (20-25 ml/min) informaci o principu léčby PD a HD a vyhodnotí přítomné komorbidity (Levin, 2003). Při absolutní kontraindikaci peritoneální dialýzy (přítomnost enterostomie, obrovské polycystické ledviny, postiženi břicha či břišní stěny, morbidní obezita) je pacientovi nabídnuta možnost volby mezi modalitami hemodialyzační léčby. Pokud se nemocný nezdá být vhodný pro jakýkoli druh samoobslužné léčby, je nemocnému poskytnuta velmi stručná informace o různých metodách léčby náhrady funkce ledvin a odeslán do spádového hemodialyzačního střediska. Ostatní nemocní procházejí programem PDEP, který zajišťují dialyzační sestry, pracující na samoobslužných provozech HD a PD. Nemocným a jejich rodinám je zprostředkována individuálni konzultace, promítnuty videoprogramy (o HD, CAPD, APD) a věnována brožura o uvedených metodách. Nemocnému je nabídnuta možnost promluvit si s pacientem, léčeným jednou z uvedených metod RRT a také navštívit nemocniční a satelitní středisko. Program je doplněn konzultací pacienta se sociálním pracovníkem a dietním pracovníkem. V závěrečné fázi PDEP proběhne pohovor pacienta s nefrologem, při které obvykle padne konečné rozhodnutí o zvolené metodě léčby.

Výsledky: Během hodnoceného období byla náhrada funkce ledvin zahájena u 242 nemocných, přitom PDEP prošlo 185 z nich (76 %). Pacienti, kteří prošli PDEP, byli mladší (52,8 ± 17,6 let) než nemocní, kteří PDEP neprošli (66,6 ± 13,6 let; p < 0,001). Rozhodnutí o tom, že nemocní (celkem 57, tj. 24 %) nebyli zařazeni do PDEP, bylo učiněno obvykle na podkladě odborného posouzení lékaře (psychosociální důvody, medicínské důvody). Tito nemocni byli odesláni k zahájení hemodialýzy na střediskové (nemocniční) centrum HD. Ze 185 nemocných, kteří absolvovali PDEP, volilo následující léčebné modality: 1) preemptivní transplantaci (tj. před zahájením dialyzační léč­by) 8 (4 %); 2) peritoneální dialýzu 55 (31 %); 3) hemodialýzu v satelitním středisku 30 (16 %); 4) domácí hemodialýzu 17 (9 %); 5) střediskovou (nemocniční) hemodialýzu 75 (40 %).

Z hlediska vztahu mezi základní diagnózou a volbou léčebné modality a dále vztahu mezi věkem a druhem léčebné modality lze rámcově uvést následující: (a) nemocní s glomerulárními chorobami, intersticiální nefritidou a polycystickou chorobou ledvin volili různé druhy "samoobslužné" dialyzační léčby častěji než nemocní se základní diagnózou nefrosklerózy, diabetu aj.; (b) počet nemocných, kteří volili "samoobslužné" modality dialyzační léčby, klesal s věkem. Po dvou letech došlo u 102 nemocných, kteří zvolili samoobslužný typ dialyzační léčby, k následujícím změnám: většina (43,2 %) podstoupila transplantaci ledviny, další podstatná část (38,2 %) byla nadále léčena stejným způsobem a pouze u 8 (8,8 %) nemocných došlo k jiné změně léčebné modality.

Diskuse: Autoři zdůrazňují fakt, že 55 % osob, které prošly PDEP, volilo některou formu samoobslužné dialyzační léčby. Tento úspěch přičítají několika skutečnostem: včasné přípravě na RRT, dále pestrosti a komplexnosti různých modalit RRT a objektivnímu (neutrálnímu, nenásilnému) poskytování informací pacientům. Tím se podařilo nejen dosáhnout vysokého podílu osob, které zvolily samoobslužný typ RRT, ale také toho, že z dlouhodobějšího hlediska nemocní z velké části setrvali u zvolené metody léčby. Autoři dále věnovali krátký komentář problematice pozdního záchytu, tedy skupině nemocných, kteří z řady důvodů nejsou připraveni k náhradě funkce ledvin v optimálním předstihu ; i u této skupiny nemocných se však podařilo (spíše překvapivě) dosáhnout volby samoobslužných typů RRT u poměrně vysokého počtu osob. Autoři také upozorňují na skutečnost, že výsledky analýzy nelze paušálně zobecňovat, a to především ze dvou důvodů -jednak z hlediska samotné charakteristiky souboru nemocných (např. poměrně nízký podíl nemocných s diabetem, relativně vysoká socioekonomická úroveň obyvatel regionu), a jednak z hlediska poněkud "nadstandardních" možností poskytovaného výběru modalit RRT.

Komentář

Komentovaný článek je zajímavý především tím, že nabízí určitou vizi toho, jak poskytnout nemocným s chronickým selháním ledvin co nejvhodnější metodu náhrady funkce ledvin, při současném dosažení optimálního podz1u samoobslužné dialyzační léčby. V pojetí autorů článku se reálná svobodná volba metody RRT odvíjí od dvou předpokladů (které spolu souvisejí): z velmi široké a komplexní nabídky metod RRT a z objektivně (neutrálně) podaných informací o těchto metodách, poskytnutých v dostatečném rozsahu. Díky souhře těchto dvou faktorů se autorům a jejich spolupracovníkům podařilo dosáhnout pozoruhodných výsledků - a to především z hlediska volby vysokého podílu. "samoobslužných" typů dialyzačních modalit (tj. jiných než střediskové - nemocniční - HD). Retrospektivní charakter uvedené práce, ani další metodologické okolnosti neumožňují jednoznačnější závěr, avšak lze předpokládat, že do značné míry se na tomto úspěchu podílí komplexně koncipovaný a realizovaný PDEP, kterým prošla valná část nemocných analyzovaného souboru. PDEP se přitom skládá z prvků, které se nevyznačují žádnou mimořádnou zvláštností či originalitou: konzultace, videoprogram, brožury ­ to jsou "klasické" zavedené informační zdroje, užívané v řadě zemí a na řadě pracovišť. Také poskytovatelé těchto informací (tedy ti, kteří realizují PDEP) jsou především běžní zdravotničtí pracovníci nefrologického pracoviště (především lékaři nefrologové a dialyzační sestry). Spíše než samotná formální podoba poskytované informace budí respekt její komplexnost.

Zatímco nedostatek celkové kapacity metod náhrady funkce ledvin pro nemocné s chronickým se/báním ledvin se zdá být ve většině vyspělých zemí jíž minu­ostí, je dnes předmětem diskusí a sporů rozvoj jednotlivých modalit RRT, včetně jejich alokace a hodnocení jejich ekonomické náročnosti- a to vše ve vztahu ke kvalitě poskytované léčebné péče. Celkem jednoznačně se dnes považuje za nejkvalitnější modalitu transplantace ledviny a obecně je snaha poskytnout tuto léčebnou. modalitu co nejširšímu. okruhu pacientů s chronickým selháním ledvin. Rozvrstvení jednotlivých druhů dialyzační léčby se velmi liší jak geograficky, tak především v závislosti na ekonomickém potenciálu a ekonomickém systému dané země či regionu. Významná část nefrologů se domnívá, že dialyzační metody, které umožňují nemocným aktivně se podílet na své léčbě, jsou v současné době nedostatečně využity a doceněny (Mendelssohn, 2001; Jassal, 2002). Velmi často skutečně tvořil a případně nadále tvoří nemocniční hemodialýzu nejen základní pilíř poskytované dialyzační léčby, ale také její jedinou variantu. To je jistě poněkud málo v porovnání s pestrými možnostmi samoobslužné dialyzační léčby, které byly doposud vyvinuty. Naopak práce belgických autorů podporuje představu, kterou zastává část odborné komunity, že v případě svobodné volby léčebné modality RRT by přibližně polovina nemocných volila některou formu samoobslužné RRT (Van Biesen, 1998; Prichard, 1996). O tom, že nemocní volí svou léčebnou modalitu uvážlivě, svědčí skutečnost, že většina z nemocných (pokud neprodělala transplantaci ledviny) zůstala v další fázi své metodě věrna.

Závěrem lze patrně vyjádřit určité uznání a vzít si inspiraci z modelu. belgických autorů, poskytujících skutečně velmi diferencovanou léčebnou dialyzační péči, vycházející vstříc různorodým potřebám svých pacientů.

Literatura