Proč jsou pacienti s chronickým onemocněním ledvin předáváni do péče nefrologů pozdě? Dá se s tím něco dělat?

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Wauters JP, Lameire N, Davison A, Ritz E. Why patients with progressing kidney disease are referred late to the nephrologist: on causes and proposals for improvement. Nephrol Dial Transplant 2005;20:490–496.

Negativní důsledky pozdního předání do péče (tzv. late referral – LR) byly v posledních dvaceti letech dobře dokumentovány v řadě zemí. Pozdní předání do péče nejen že způsobuje pozdní uplatnění léčebných postupů umožňujících zpomalit ztrátu funkce ledvin a zabránit vývoji uremických příznaků, ale má za následek řadu krátkodobých i dlouhodobých negativních účinků na průběh onemocnění (např. Rattcliffe, 1984; Jungers, 1993). Na rozdíl od nedávno publikovaného přehledového článku Huismana a spol. (2004) zabývajícího se klinickými důsledky pozdního předávání je cílem komentovaného úvodního článku především snaha odhalit příčiny tohoto jevu a navrhnout možnosti jeho řešení.

Některá fakta týkající se pozdního předání. Podle Eadingtona lze pozdní předání do odborné péče definovat jako stav, kdy by včasnější kontakt s nefrologickými službami mohl příznivě ovlivnil péči o pacienta (Eadington, 1996). Často se pod pojmem pozdní předání rozumí interval mezi předáním pacienta do péče nefrologa a zahájením pravidelné dialyzační léčby kratší než tři měsíce; rozmezí intervalu je však udáváno velmi široce – nezřídka až šest měsíců. Pozdní předání do péče nefrologa vede často k nutnosti zahájit akutní dialýzu pro uremické příznaky, ovlivňuje výběr léčebné modality (obvykle je preferována hemodialýza) a vyžaduje zavedení přechodného cévního přístupu. Pozdní předání dále zvyšuje mortalitu (z krátkodobého i dlouhodobého hlediska), morbiditu, náklady na léčbu při vstupní hospitalizaci a prodlužuje dobu vyřazení z pracovního procesu. V evropských a severoamerických studiích je pozdní předání běžným jevem, vyskytujícím se přibližně u 30–64 % všech pacientů, u nichž je zahajována pravidelná dialyzační léčba. Tento trend se v posledních dvaceti letech nemění či dokonce stoupá (Halabi, 1997).

Příčiny vedoucí k pozdnímu předání lze rozdělit nejméně do čtyř okruhů:

  1. Příčiny spojené s onemocněním ledvin: V některých případech způsobuje pozdní předání samotná podstata konkrétního onemocnění ledvin. Může se jednat jak o onemocnění pobíhající rychle a vedoucí k rychlému zániku funkce ledvin, tak i o onemocnění probíhající pozvolna, a unikající tak pozornosti. Podíl těchto příčin však nepřesahuje 15–20 % všech případů pozdního předání.
  2. Příčiny spojené s pacientem: U nemocného, u kterého je zjištěno progredující onemocnění ledvin vedoucí k selhání ledvin a který musí řešit otázku náhradní chronické léčby nahrazující funkci vlastních ledvin, mohou hrát významnou roli psychosociální faktory (mj. nepochopení procesu onemocnění, neochota připustit progresi onemocnění apod.).
  3. Příčiny vázané na lékaře: Tyto příčiny, vázané na lékaře poskytující základní péči (zejména praktické lékaře, internisty) a/nebo na nefrology, nepochybně odpovídají za valnou část případů pozdního předání.
    Lékař základní linie může v některých případech uplatňovat u pacienta selekci léčby chronického selhání ledvin – může zaujmout konzervativní přístup a nepředat pacienta do péče nefrologů (non-referral) z důvodu vysokého věku pacienta či z důvodu komorbidit. Vývoj uremických příznaků pak může způsobit změnu tohoto postoje (z non-referral na LR). Lékaři základní linie často nejsou schopni docenit přínos léčebné péče poskytované nefrology před zahájením pravidelné dialyzační léčby. Nefrologové jsou nezřídka vnímáni především jako lékaři poskytující dialyzační léčbu.
    Nefrolog: Nedostatky na straně nefrologů (např. podání informace pacientovi nevhodnou formou apod.) se mohou na pozdním předání rovněž uplatnit.
    Výchova a komunikace: Velká část lékařů základní linie se domnívá, že nejsou patřičně poučeni ohledně doby či indikací k předání pacientů do péče nefrologů. Názory nefrologů a ostatních lékařů se mohou značně lišit i v tom, jaká jsou kritéria pro předání pacientů do péče nefrologů. Některé analýzy naznačují, že za pozdní předání odpovídají kromě praktických lékařů v hojné míře i další kategorie lékařů (internisté, urologové, endokrinologové-diabetologové, kardiologové). Je také patrné, že na pozdním předání se může zřetelně podílet (vysoký) počet lékařů v daném regionu.
  4. Příčiny vázané na systém zdravotní péče: Systém zdravotní péče může pozdní předání do určité míry ovlivnit. U některých nemocných s nižší socioekonomickou situací může být přístup k péči omezen. Některá opatření v rámci systému zdravotní péče mohou de facto zhoršovat či penalizovat předání pacientů do péče nefrologů.

Návrhy na prevenci pozdního předání. Zlepšení zdravotní výchovy a komunikace: Rozmach, kterého dosáhly v posledních padesáti letech dialyzační a transplantační léčba, nebyl provázen v dostatečné míře rozvojem vzdělávacích a výchovných programů zaměřených na tuto oblast. Důsledkem této skutečnosti jsou některé varovné údaje vztahující se k léčebné péči poskytované v tzv. predialyzačním období (např. léčba erytropoetinem poskytovaná v neuspokojivé míře). Zavedením některých léčebných opatření do praxe již v predialyzačním období lze dosáhnout významného zlepšení v kardiovaskulární morbiditě a celkové mortalitě u nemocných v pravidelné dialyzační léčbě (Jungers, 2001). Úloha doporučených postupů (guidelines): Obecně lze konstatovat, že doporučené postupy vypracované různými nefrologickými společnostmi, zaměřené na zlepšení spolupráce mezi lékaři první linie a nefrology, jsou spíše kladně přijímány nefrology než ostatními skupinami lékařů. Prvním úkolem je nutnost dosáhnout přijetí společně přijatelné definice pozdního předání do péče nefrologů. Systém vzájemné spolupráce: Autoři zdůrazňují potřebu nastolení systému vzájemné spolupráce mezi lékaři základní linie a nefrology. Navrhují schéma rozsahu péče a vzájemné spolupráci u pacientů s postižením ledvin různého stupně. V závěru zdůrazňují naději, že velkou část příčin pozdního předání lze cílenou spoluprací nefrologů a dalších lékařů odhalit a odstranit.

Komentář

Pozdní předávání pacientů do péče nefrologa je velmi časté a zdá se, že podíl pozdě předaných pacientů se v posledních dvaceti letech významně nezměnil. Dle analýzy 411 pacientů z šesti britských dialyzačních středisek, u nichž byla během jednoho roku zahájena dialyzační léčba, bylo 35 % předáno do péče nefrologa méně než čtyři měsíce před zahájením dialyzační léčby a 23 % dokonce v posledním měsíci před zahájením dialyzační léčby (Roderick, 2002).

Řada studií ukázala, že pacienti, kteří jsou předáváni do péče nefrologů, mají zvýšenou mortalitu. V rozsáhlé americké retrospektivní analýze kohorty 109 321 pacientů, kteří zahájili dialyzační léčbu v letech 1995–1998 (Khan et al., 2005) bylo během posledních 24 měsíců před zahájením dialyzační léčby sledováno nefrologem jen 50 %. Kromě věku a přítomnosti komorbidit byla zvýšená mortalita spojena s častějšími návštěvami praktických lékařů i specialistů (s výjimkou nefrologů). Pacienti, kteří nebyli sledováni nefrologem vůbec, resp. nebyli sledováni nefrologem v posledních šesti měsících před zahájením dialyzační léčby, měli významně vyšší mortalitu (o 50 %, resp. 28 %) než pacienti, kteří byli v péči nefrologa alespoň tři měsíce z posledních šesti měsíců před zahájením dialyzační léčby.

Zdá se, že nejvyšší nárůst mortality mají pacienti předaní až v posledním měsíci před zahájením dialyzační léčby (Roderick et al., 2002). Tito pacienti jsou starší, mají více komorbidit, mají výrazně horší laboratorní parametry, byli významně méně často léčeni léčbou obvyklou pro chronickou renální insuficienci, mají méně často založený trvalý cévní přístup, musejí být při zahájení dialyzační léčby déle hospitalizováni a mají v prvních šesti měsících po zahájení dialyzační léčby téměř dvojnásobně vyšší mortalitu než ostatní pacienti.

Situace v České republice se jistě od situace v USA či Velké Británii nijak dramaticky neliší. Víme, že dle českých dialyzačních statistik přichází dlouhodobě až jedna třetina pacientů do dialyzačního programu tzv. z ulice. Exaktní data týkající se příčin pozdního předávání pacientů nemáme k dispozici, a tak můžeme jen spekulovat, jaký je podíl jednotlivých příčin popsaných v komentovaném článku. Domnívám se, že příčiny spojené s pacientem a příčiny vázané na systém zdravotní péče jsou dnes spíše výjimečné. S pacienty, kteří odmítnou zahájení dialyzační léčby a začnou se léčit až po několika týdnech (či měsících) při rozvoji hyperhydratace nebo uremických příznaků, se jistě každý z nefrologů setkal, jsou však opět spíše výjimkou. Systém zdravotní péče u nás praktické lékaře či specialisty k předání pacientů do péče nefrologů sice nijak netlačí, ale jistě nelze mluvit o tom, že by byla v současné době dostupnost dialyzační péče v České republice jakkoli omezena. Příčiny související s typem onemocnění ledvin (velmi rychlá progrese, či naopak velmi pomalý asymptomatický vývoj) představují již významnější, ale stále asi ne tu nejdůležitější příčinu pozdního předání do péče.

Hlavními příčinami pozdního předání pacientů s chronickou renální insuficiencí do péče nefrologa jsou dle našeho názoru v České republice příčiny vázané na lékaře. Pacienti s chronickou renální insuficiencí jsou v České republice v péči praktických lékařů pravděpodobně (např. i dle studie ESAM) spíše výjimečně, častěji je sledují pro chronické onemocnění ledvin nebo pro komorbidity související (i nesouvisející) s onemocněním ledvin internisté, kardiologové, diabetologové, revmatologové či jiní specialisté. Hlavním důvodem pozdního předání pacientů do péče nefrologů je dle mého (exaktně nepodloženého) názoru pocit těchto specialistů, že nefrolog nemůže pacientům s chronickou renální insuficiencí ve srovnání s péčí příslušného specialisty nabídnout nic významného navíc.

Při diskusi s jinými specialisty (zejména kardiology či diabetology) lze jen těžko argumentovat tím, že nefrologové léčí agresivněji hypertenzi nebo že diabetologové či kardiologové podávají pacientům s chronickou renální insuficiencí méně často inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu či antagonisty angiotensinu, i když se stále řada diabetologů i kardiologů domnívá, že jsou tyto léky u pacientů s chronickou renální insuficiencí vzhledem k riziku zhoršení renální funkce a hyperkalémie kontraindikovány. Léčba poruch kalciumfosfátového metabolismu je v časnějších fázích renální insuficience založena zejména na podávání analog vitaminu D, což je rovněž ostatními specialisty pokládáno za jednoduchou záležitost, kterou nemusí s nefrology konzultovat. Nefrologové jsou si sice častěji než jiní specialisté vědomi možnosti (event. potřeby) léčit pacienty s renální anémií již před zahájením dialyzační léčby erytropoetinem, vzhledem k postoji pojišťoven a nedostatku erytropoetinu jsou však i dosud nedialyzovaní pacienti s chronickou renální insuficiencí takto léčeni jen výjimečně. Co se týče výběru dialyzační metody, jsou mezi jinými specialisty informace o hemodialýze sice nedostatečné, informace o peritoneální dialýze jako možné alternativě jsou však jistě ještě menší.

Nevím, jak významným důvodem pozdního předání pacientů do péče nefrologům může být u jiných ambulantních specialistů obava, že o pacienta zbytečně brzy přijdou, ale ani tento motiv nelze bez náležité analýzy zcela vyloučit.

Co bychom tedy měli my jako nefrologové v České republice dělat, abychom situaci zlepšili? Myslím, že prvním a velmi důležitým krokem by bylo provést retrospektivní analýzu podílu pozdě předaných pacientů, příčin pozdního předání a vlivu pozdního předání na prognózu pacientů. Myslím, že vlastní česká data by mohla být při diskusi s dalšími specialisty použita mnohem efektivněji než citace z literatury. Výbor České nefrologické společnosti by měl vydat oficiální stanovisko, kdy (s jakými parametry) mají být pacienti nejpozději předáni do péče nefrologů. S takovýmto stanoviskem by se pak mělo vedení České nefrologické společnosti obrátit na další odborné společnosti, informovány by měly být i státní orgány a pojišťovny. Součástí takového stanoviska musí být i přesvědčivé vysvětlení, co mohou nefrologové včas předaným pacientům nabídnout a jak může včasná léčba vedená nefrologem ovlivnit prognózu těchto pacientů. Pozici nefrologů by výrazně zlepšila možnost podávat pacientům již před zahájením dialyzační léčby některé omezeně dostupné léky (např. erytropoetin), výraznější průlom v této oblasti je však asi v nejbližší době málo nadějný.

Literatura