Prevalence chronického onemocnění ledvin v USA je vysoká, ale roste výrazně pomaleji než prevalence terminálního selhání ledvin

Coresh J, Byrd-Holt D, Astor BC, et al. Chronic kidney disease awareness, prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to 2000. J Am Soc Nephrol 2005;16:180–188.

Americké studie NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) mapovaly v letech 1988 až 1994, resp. 1999–2000 výskyt hypertenze v reprezentativním vzorku dospělých obyvatel USA > 20 let (Coresh et al., 2001). U 94 %, resp. 93 % všech vyšetřovaných osob, tj. u 15 488, resp. 14 101 osob, bylo možno odhadnout glomerulární filtraci. Vyšetřovaným osobám byl rovněž vyšetřen vzorek moči na poměr albumin/kreatinin, ve vzorku séra byla současně změřena koncentrace kreatininu. U probandů bylo také dotazem zjišťováno, zda ví o svém onemocnění ledvin, diabetu a hypertenzi. Vyšetřovaným osobám byla mj. položena otázka: „Řekl vám někdy lékař nebo jiný zdravotník, že máte nemocné nebo selhávající ledviny (kromě močových kamenů, infekce močového měchýře nebo inkontinence)?“ Hypertenze byla definována jako krevní tlak vyšší než 140/90 mm Hg, nebo léčba antihypertenzivy. Mikroalbuminurie byla definována jako poměr albumin/kreatinin 30–300 mg/g (současně byla použita i rozmezí specifická pro mužské a ženské pohlaví s korekcí na perzistentní mikroalbuminurii). Albuminurie vyšší než 300 mg/g byla pokládána za makroalbuminurii. Glomerulární filtrace byla kalkulována dle zjednodušeného vzorce dle studie MDRD, který potřebuje k výpočtu pouze koncentraci sérového kreatininu, věk a pohlaví.

Dle kalkulované glomerulární filtrace byli probandi rozděleni do čtyř skupin dle klasifikace National Kidney Foundation (kalkulovaná glomerulární filtrace vyšší než 90 ml/min, 60–89 ml/min, 30–59 ml/min a 15–29 ml/min; Levey et al., 2003).

Prevalence snížené kalkulované glomerulární filtrace (15 až 29 ml/min) se mezi oběma studiemi významně nezměnila (4,4 % vs. 3,8 %). Snížená kalkulovaná glomerulární filtrace byla v letech 1999–2000 významně častější u žen než u mužů (4,8 vs. 2,8 %). Snížená glomerulární filtrace byla (nevýznamně) vyšší u bílých než u černých Američanů (4,2 vs. 3,5 %) a významně nižší u Američanů mexického původu (1,2 %). Snížená glomerulární filtrace a mikroalbuminurie byla významně častější u osob starších než 65 let a u pacientů s hypertenzí a diabetem. U osob bez hypertenze a diabetu se snížená glomerulární filtrace (1,4 %) i mikroalbuminurie (6 %) vyskytovala jen relativně vzácně.

Chronické onemocnění ledvin bylo definováno dle NKF jako kalkulovaná glomerulární filtrace nižší než 60 ml/min nebo kalkulovaná glomerulární filtrace vyšší či rovna 60 ml/min za současné přítomnosti perzistentní albuminurie. Pro centuální zastoupení jednotlivých skupin v obou studiích je uvedeno v následující tabulce.

Při použití nižších hraničních hodnot pro mikroalbuminurii u mužů, které berou v úvahu vyšší produkci kreatininu u mužů, byla prevalence chronického onemocnění ledvin v letech 1988–1994 10,6 % a v letech 1999 až 2000 11,7 %. Během devadesátých let tedy došlo v USA k malému, ale statisticky významnému nárůstu prevalence chronického onemocnění ledvin, nárůst byl zaznamenán ve stadiích 1 a 2, naopak ve stadiích 3 a 4 byl trend k poklesu statisticky nevýznamný.

Jen 18,6 % osob se sníženou glomerulární filtrací (15–59 ml/min) nebo mikroalbumurií a jen 8,2 % osob se středně sníženou glomerulární filtrací (30–59 ml/min) vědělo o svém onemocnění ledvin.

Komentář

Dle údajů USRDS (US Renal Data System, 2003) vzrostla v letech 1991–2000 prevalence a incidence terminálního selhání ledvin (vyžadujícího léčbu dialýzou nebo transplantací) o 97 %, resp. 57 %. Tento nárůst by mohl být způsoben zvyšujícím se počtem nemocných s chronickým onemocněním ledvin, rychlejší progresí chronického onemocnění ledvin do terminálního selhání ledvin, sníženou mortalitou pacientů s chronickým onemocněním ledvin a/nebo zvýšenou dostupností léčby terminálního selhání ledvin. Srovnání dat ze studie NHANES z let 1988–1994 a 1999–2000 umožnilo posoudit vývoj prevalence chronického onemocnění ledvin (stadia 1–4) v průběhu 90. let 20. století a současně zhodnotit, jaká část pacientů s chronickým onemocněním ledvin o svém onemocnění ví.

V letech 1999–2000 mělo dle studie NHANES 3,8 % americké populace nižší glomerulární filtraci než 60 ml/min a dalších 5,6 % Američanů mělo perzistentní albuminurii s normální nebo mírně sníženou glomerulární filtrací. Zastoupení osob s onemocněním ledvin v americké populaci (9,4 %) je tedy cca 50krát vyšší než zastoupení osob s terminálním selháním ledvin (0,2 %). Značná část nemocných s chronickým onemocněním ledvin se tedy terminálního selhání nedožije, buď v důsledku malé (nebo žádné) progrese renálního onemocnění a/nebo v důsledku zvýšené kardiovaskulární mortality této populace.

Přestože v 90. letech 20. století v USA dramaticky vzrostla prevalence (i incidence) terminálního selhání ledvin, vzestup prevalence chronického onemocnění ledvin byl sice významný, ale daleko méně výrazný. Zvyšující se prevalence terminálního selhání ledvin je tedy pravděpodobně způsobena kombinací vyšší dostupnosti léčby, nižší mortality pacientů s chronickým selháním ledvin, event. i rychlejší progresí chronického onemocnění ledvin (např. vzhledem k vyššímu zastoupení starších osob a diabetiků s mikroalbuminurií v populaci). Podíl jednotlivých faktorů na vzrůstu prevalence terminálního selhání ledvin je t.č. nejistý.

Komentovaná studie má nepochybně i určité nedostatky. Vedle možných problémů s odhadem glomerulární filtrace na základě sérové koncentrace kreatininu je hlavním omezením nedostatek informací o rizikových faktorech a malý počet pacientů se středním (a zejména těžkým) snížením renální funkce, které výrazně snižují možnosti detailnější analýzy těchto podskupin. Přesto jde o velmi zajímavá epidemiologická data, cenná zejména proto, že podobná data z Evropy ani z ČR nejsou k dispozici.

Z amerických dat lze extrapolovat, že i v Evropě (a ČR) má pravděpodobně téměř 10 % populace chronické onemocnění ledvin, které (podobně jako hypertenze či diabetes mellitus) významně zvyšuje kardiovaskulární riziko těchto osob. Zvýšená kardiovaskulární mortalita a morbidita představuje pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin výrazně vyšší riziko než event. progrese do terminálního selhání ledvin. Většina pacientů s chronickým onemocněním ledvin o svém onemocnění neví. Časná identifikace této skupiny by měla vyústit v zavedení léčebných opatření, která by mohla kardiovaskulární riziko snížit, např. zavedení antihypertenzní léčby se snahou dosáhnout nižší cílové hodnoty krevního tlaku než v běžné populaci či léčby hypolipidemické. Epidemiologické studie, které by umožnily posoudit prevalenci chronického onemocnění ledvin v České republice by tedy byly velmi potřebné.

Literatura