Nové horizonty v terapii hyperparathyreózy: kalcimimetika

Studie předkládá výsledky sledování léčby pokročilé hyperparathyreózy kalcimimetikem označovaným dříve jako AMG 073, nazývaným cinacalcet. Již dřívější zkušenosti ukázaly výrazné snížení PTH při současné bezpečnosti z hlediska rozvoje hyperkalcémie a hyperfosfatémie (Goodman, 2002). Předkládaná práce hodnotí dlouhodobé užívání preparátu z hlediska účinnosti i bezpečnosti. Jejím primárním cílem bylo srovnání počtu pacientů, kteří dosáhnou cílovou hodnotu PTH při léčbě cinacalcetem ve srovnání s placebem.

Sledováni byli dialyzovaní pacienti ve třech světadílech (Severní Amerika – USA; Evropa; Austrálie) v celkem 63 hemodialyzačních centrech. Celkem jich bylo vyšetřeno před zahájením studie 1 270, z nich 741 splňovalo poměrně přísná vstupní kritéria a byli randomizováni do jedné ze dvou skupin: léčba cinacalcetem vs. placebo. Randomizace proběhla v poměru 1 : 1 a zohledňovala zastoupení extrémně vysokých koncentrací parathormonu v séru (do 20 % pacientů s PTH nad 800 pg/ml v obou skupinách) a rovněž dbala na srovnatelnost hodnot fosforu a vápníku při vstupu do studie. Studie trvala 26 týdnů (12 týdnů určených pro titraci dávky, 14 týdnů další sledování k ověření účinnosti). Byla dvojitě zaslepená a hlavním kritériem indikujícím zařazení byla akcentovaná sekundární hyperparathyreóza.

Iniciální dávkování bylo 30 mg cinacalcetu jedenkrát denně per os. Postupně (v předepsaných intervalech čtyř týdnů) bylo možno dávku upravovat, dle změn koncentrace PTH. Cílovým rozmezím bylo 100–250 pg/ml. Dávky mohly dosáhnout až 180 mg.

Pacienti mohli souběžně užívat analoga či metabolity vitaminu D a/nebo vazače fosforu v GIT a podle výsledku fosfatémie či kalcémie byly dávky a volba léků upravovány.

Průměrný věk byl 54 let (léčená skupina) vs. 55 let (kontrolní skupina) a délka dialyzačního léčení dosahovala 72 měsíců; rovněž další charakteristiky obou skupin na počátku sledování byly bez rozdílu. Kalcitriol parenterálně byl předepisován 8 % (resp. 10 %) pacientů, perorální kalcitriol užívalo 24 % (25 %), parikalcitol (analog kalcitriolu, preparát Zemplar) byl podáván 14 % (15 %). Kalciové vazače užívalo přibližně 40 % sledovaných osob obou skupin, sevelamer v monoterapii přibližně 25 % a něco málo nad 10 % užívalo kombinaci Ca vazačů a sevelameru. Celkem více než 90 % pacientů obou skupin užívalo vazače fosforu v gastrointestinálním traktu.

Primární cíl (pokles hodnot PTH pod požadovanou horní mez 250 pg/ml) byl dosažen u 43 % pacientů léčených cinacalcetem v porovnání s pouze 5 % pacientů léčených placebem (přitom léčba placebem neznamenala „neléčení“, neboť byla podávána obvyklá léčba pokročilé hyperparathyreózy – tj. vazače fosfátu a/nebo aktivní vitamin D či jeho analoga).

Pokles koncentrace PTH představoval v terapeuticky intervenované skupině 43 % (ve srovnání se zvýšením o 9 % u skupiny kontrolní). Koncentrace sérového kalcia se snížila, byly zaznamenány i epizody hypokalcémie, klinicky nezávažné, snadno řešitelné snížením dávky cinacalcetu či zvýšením suplementace Ca.

Významným nálezem byl pokles fosfokalciového součinu, a to o 15 %. To dokládá, že cinacalcet je dosud jediným lékem užívaným k potlačení nadměrné aktivity příštítných tělísek při selhání ledvin, který nezvyšuje koncentraci kalcia ani fosforu.

Nežádoucí účinky se vyskytly v průběhu studie téměř u všech nemocných, a to v obou skupinách. Nebyly však závažné. Patří k nim zejména nausea a zvracení, tyto obtíže se vyskytly častěji u pacientů léčených cinacalcetem.

Dávky vitaminu D byly při terapii cinacalcetem ponechány přibližně u poloviny pacientů beze změny, u části byly zvýšeny a u části sníženy. V praktickém dopadu to znamená, že vitamin D není při terapii cinacalcetem kontraindikován, resp. může představovat vhodný doplněk. Pokud totiž při terapii cinacalcetem klesne kalcémie, může vitamin D představovat doplňující způsob léčby (pokrytí saturace VDR), a to dokonce bez rizika zvýšení kalcémie (Szczech, 2004). Dosavadní způsoby léčby pokročilé kostní nemoci (hyperparathyreózy) při selhání ledvin tedy nejsou s terapií cinacalcetem v rozporu a lze je užívat v kombinaci.