CKD asociované kardiovaskulární onemocnění – nové a radikálně odlišné pojetí CKD-MBD

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Ketteler M, Evenepoel P, Holden RM, et al. Chronic kidney disease‑mineral and bone disorder: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference.

Kidney Int 2025;107:405–423.

Nadnárodní nefrologická iniciativa KDIGO (Kidney Dis­ease: Improving Global Outcomes) definovala minerálovou a kostní nemoc při chronickém onemocnění ledvin (CKD‑MBD) v roce 2006 a rozčlenila ji do tří komponent: kostní, laboratorní a cévní.1 Východiskem byly tehdy nové poznatky o souvislosti fosfokalciového metabolismu nejen s kostní patologií, ale i s poškozením srdce a cév.2 V roce 2009 sestavila evidence‑based doporučené postupy pro diagnostiku a terapii všech tří těchto komponent.3 Ty byly roce 2017 aktualizovány a částečně přepracovány.4

V lednu letošního roku přichází KDIGO s novým textem, který je pro své až revoluční inovativní pojetí dané problematiky předmětem tohoto rozboru a komentáře. Opírá se o teze a závěry „Controversies conference“ z října 2023 nazvané „Progress and Knowledge Gaps Toward Personalising Care“. Jak naznačuje samotný název, důraz je kladen již nejen na „tvrdá“ data opřená o kontrolované randomizované studie, ale na respekt k individuálním charakteristikám pacienta (personalizovaná medicína).

Vlastní text KDIGO 2025 zapracoval nejen klíčové nové evidence‑based poznatky o kostním metabolismu a kostní kvalitě pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD), ale současně i podrobněji rozpracoval patofyziologii souvislostí kardiovaskulárních komplikací spojených s poruchou kostního metabolismu.

Nově iniciativa KDIGO rozlišuje tyto dvě (již nikoliv tři) komponenty CKD‑MBD:

     CKD‑asociovanou osteoporózu;

     CKD‑asociované kardiovaskulární onemocnění.

Nové rozdělení na dvě CKD‑asociované patologie (osteoporózu a kardiovaskulární poškození) se opírá o skutečně silný patofyziologický vztah, který chceme v textu zdůraznit. Kromě klíčové poruchy minerálového metabolismu se k příčinám řadí uremické toxiny a neurohumorální, endokrinní, imunitní a další změny, včetně poškození gastrointestinálního ekosystému (tzv. CKD‑associated biologic disarray).

Přiřazení renální osteopatie do široké rodiny osteoporóz je velmi překvapivé. Mnozí nefrologičtí pacienti mají těžké kostní změny, a přitom normální denzitometrický nález. Definice osteoporózy se zde opírá o vysoké riziko kostních fraktur a tuto podmínku nefrologičtí pacienti splňují.5

Na CKD‑asociované kardiovaskulární onemocnění (CKD‑associated CVD) se zaměříme podrobněji. Patologickým podkladem jsou cévní a chlopenní kalcifikace. Patogeneze kalcifikací je komplexní a stále platí, že dominantní úlohu má porucha minerálového metabolismu, zejména fosfátová zátěž.

Diagnostika je v praxi omezena na nativní rtg snímek (kalcifikace cév) či echokardiografické vyšetření (kalcifikace chlopní, hypertrofie levé komory a další). Využití stanovení partikulí a určení „propensity score“ je v úplných počátcích a je jen výzkumné na vybraných pracovištích.6

Mediokalcinózou způsobená ztráta pružnosti cévní stěny zvyšuje srdeční dotížení (afterload) a tím významně přispívá k hypertrofii levé komory. Tu zhoršují i chlopenní kalcifikace (a pochopitelně i mnohé nekostní rizikové faktory, viz komentář). Hypertrofie levé komory je hlavní srdeční patologií zodpovědnou za klinické komplikace s vysokou morbiditou i mortalitou nefrologických pacientů.

Patofyziologie kardiovaskulárních komplikací ve vztahu k nemocem ledvin je velmi komplikovaná a multifaktoriální, avšak porucha fosfokalciového metabolismu zůstává jedním z hlavních patofyziologických faktorů. Nové pojetí KDIGO v závěru zdůrazňuje tyto tři aspekty: (i) renální osteopatie se stává podmnožinou osteoporózy, (ii) je třeba věnovat cílenou pozornost kalciové bilanci: negativní bilance vede k úbytku kostního minerálu, pozitivní bilance je rizikem pro kalcifikace, (iii) pro posouzení kostního metabolismu jsou do budoucna zvažovány i osteomarkery. Až (možná blízká) budoucnost však ukáže, nakolik se nové myšlenky a nový koncept prosadí v praxi a zda se projeví v textech skutečného doporučení KDIGO.

Komentář

Komentovaný text KDIGO z roku 2025 rozděluje komplexní problematiku kardiovaskulárních a kostních souvislostí již nikoliv na tři, ale na dvě komponenty. Název obou začíná „CKD‑associated“ neboli „s CKD spojené“. Konference tedy nově definuje dva klinické syndromy:

Kostní komponentu, pro nás nefrology naprosto překvapivě, přiřazuje pod termín osteoporóza, byť s doplněním, že jde o CKD‑asociovanou osteoporózu. Dosud byla vnímána samostatně. Kost nefrologických pacientů je však ovlivněna nejen poruchou fosfokalciového metabolismu a hyperparatyreózou, ale mnohými dalšími faktory. Nefrologičtí pacienti mají násobně vyšší riziko kostních fraktur ve srovnání s běžnou populací, a to i bez poklesu kostní denzity. A právě z důvodu snížené kvality kosti se renální osteopatie stává podmnožinou širokého pojetí termínu osteoporóza. Její specifika jsou zohledněna zmíněným označením CKD‑asociovaná osteoporóza. Co z toho plyne pro nefrology? Přístup ke kostní nemoci je třeba rozšířit a zaměřit i na jiné než nefrologické faktory. Ty mohou být shodné jako v běžné populaci a mezioborová spolupráce je v tomto kontextu nutná.

Ještě členitější a košatější je CKD‑asociované kardiovaskulární onemocnění. Vztah srdce, cévy a kost byl sice zahrnut již do původního konceptu CKD‑MBD, nyní je tato souvislost ještě více zdůrazněna! Připomeneme, že ukládání sloučenin fosforu a vápníku je aktivní. Vlivem fosforu se mění fenotyp buněk hladké cévní svaloviny na buňky podobné buňkám kostním. Prvním požadavkem na prevenci pozdějších kalcifikací cév (a chlopní) je tedy včasná, důsledná a setrvalá kontrola fosfátové bilance již od časných stadií CKD, spolu s dalšími nefroprotektivními a kardioprotektivními postupy.

CKD‑asociované kardiovaskulární onemocnění se významně opírá o kostně‑cévní propojení. Souvislostem mezi onemocněním a selháním ledvin a kardiovaskulárními komplikacemi se však věnují i další klasifikace. Těm je společné, že zahrnují i mnoho dalších patofyziologických příčin.

První z nich jsou známé kardiorenální či renokardiální syndromy.7 Čtvrtý typ, tj. chronický kardiorenální, resp. renokardiální syndrom, vyjmenovává celou řadu renálně podmíněných kardiovaskulárních rizik, kam je sice kostní a minerálová porucha zařazena, avšak spolu s mnohými jinými, na kostní patologii nezávislými faktory.

Ve zcela nedávné době byl koncept kardiorenálních syndromů nahrazen metabolickými souvislostmi či o ně doplněn. Označuje se jako kardiorenální metabolický syndrom.8 Již se nezabývá iniciálním místem inzultu (zda ledviny, či srdce), ale výslednou situací. Rozlišuje několik stadií dle progrese a také, zda je, či není přítomno poškození ledvin. Pokud je onemocnění ledvin součástí tohoto syndromu, patří mezi patofyziologické faktory i porucha fosfokalciového a kostního metabolismu.

Pro úplnost zmíníme ještě i posun od termínu syndrom směrem ke skutečnému pojetí kardiorenálních komplikací jako nemoci jednoduše nazvané chronické kardiorenální onemocnění.9

Nefrolog nyní stojí před problematikou tří (spíše čtyř) pojetí kardiorenálního poškození. Ve všech je kostní metabolismus zahrnut mezi příčiny, avšak s různým důrazem. Pro nefrology je velmi důležité se v této oblasti správně zorientovat. Zatím lze říci, že kardionefrologické souvislosti jsou složité, zahrnují mnoho dílčích tradičních i netradičních rizik ve vzájemném propojení a nový termín CKD‑asociované kardiovaskulární onemocnění tyto přístupy doplňuje o důležitost a možná dominanci vztahu kost, srdce a cévy.

Literatura

  1. Moe S, Drueke T, Cunningham J, et al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006;69:1945–1953.
  2. Amann K, Gross ML, London GM, et al. Hyperphosphataemia – a silent killer of patients with renal failure? Nephrol Dial Transplant 1999;14:2085–2087.
  3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD‑MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease‑Mineral and Bone Disorder (CKD‑MBD). Kidney Int Suppl 2009;113:S1–S130.
  4. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease‑Mineral and Bone Disorder (CKD‑MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters. Kidney Int 2017;92:26–36.
  5. Pimentel A, Ureña‑Torres P, Bover J, et al. Bone Fragility Fractures in CKD Patients. Calcif Tissue Int 2021;108:539–550.
  6. Pluquet M, Kamel S, Choukroun G, et al. Serum Calcification Propensity Represents a Good Biomarker of Vascular Calcification: A Systematic Review. Toxins (Basel) 2022;14:637.
  7. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2019;139:e840–e878.
  8. Ndumele CE, Neeland IJ, Tuttle KR, et al. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular‑Kidney‑Metabolic (CKM) Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2023;148:1636–1664.
  9. Zoccali C. A New Clinical Entity Bridging the Cardiovascular System and the Kidney: The Chronic Cardiovascular‑Kidney Disorder. Cardiorenal Med 2025;15:21–28.