NfL – lehké řetězce neurofilament – nový marker v neurologii. Specifika u onemocnění ledvin

Předložená práce a další podobné týkající se NfL u různých neuropsychiatrických patologií u nemocných s onemocněním ledvin^1–3 ukazují na zájem o tento nový neurologický parametr také u nefrologických nemocných. Uvedená práce bohužel stran NfL obsahuje nejasnosti a nepřesnosti. První otázkou je, zda se jednalo o sérové, nebo plazmatické koncentrace. V textu je uvedeno, že krev byla odebrána do zkumavek s kyselinou etylendiaminotetraoctovou (EDTA) a získána plazma, ale v tabulce výsledků je serum neurofilament light chain. Není tedy jasné, zda hodnota NfL nebyla stanovena současně s rutinní biochemií, která byla stanovena v séru. Pro měření koncentrace NfL byla použita metoda ELISA, přitom pro analýzu krve (sérum, plazma) jsou vzhledem k nízkým koncentracím doporučovány a preferovány metody s vyšší citlivostí než ELISA. Další nejasnosti budí výsledná hodnota NfL – v tabulce je medián 1 462,7, jednotky ale nejsou uvedeny. Koncentrace NfL v séru/plazmě u zdravých osob a u neurologických nemocných bývá většinou v jednotkách či desítkách ng/l.

Neurofilamenta jsou součástí cytoskeletu neuronů a nacházejí se především v axonech. Jedná se o typ IV intermediárních filament. Skládají se ze čtyř podjednotek – polypeptidových řetězců. Tři podjednotky jsou tvořeny neurofilamenty o různé molekulové hmotnosti – NfL (neurofilament light chain, lehké řetězce neurofilament), které jsou převažujícím typem, NfM (neurofilament medium chain, střední řetězce neurofilament) a NfH (neurofilament heavy chain, těžké řetězce neurofilament), a dále je součástí α‑internexin v centrálním nervovém systému nebo periferin v periferním nervovém systému. Prekurzory jsou vimentin a nestin. NfL jsou nejvíce zastoupeným řetězcem a nespecifickým biomarkerem, který odráží poškození neuronů bez ohledu na vyvolávající příčinu (zánět, neurodegenerace, trauma, ischemie). U chronických neurologických onemocnění, jako je roztroušená skleróza, Alzheimerova demence, frontotemporální demence, Parkinsonova choroba, amyotrofická laterální skleróza, a u akutních neurologických stavů, jako jsou poranění mozku nebo cévní mozkové příhody, spojených s poškozením neuronů se koncentrace NfL zvyšují v mozkomíšním moku i v krvi. Jejich zvýšení v krvi je podstatně menší než v likvoru a je měřitelné při použití vysoce citlivých metod (vyšetření v séru, plazmě). NfL je stabilním markerem při delším skladování a je odolný i vůči opakovanému rozmražení. Hodnoty NfL mohou být přínosné v diferenciální diagnostice některých neurologických onemocnění, v monitorování průběhu a aktivity onemocnění, dále mohou poskytnout i prognostickou informaci a přispět při rozhodování o způsobu vedení léčby u roztroušené sklerózy.^4,5

Stanovení NfL je od roku 2024 v České republice hrazeno pojišťovnou u vybraných neurologických diagnóz. Stanovení v mozkomíšním moku i krvi je vázáno na specializovaná pracoviště a má frekvenční i indikační omezení.^6,7 V likvoru je stanovení možné dvakrát za rok, a to u následujících diagnóz: Alzheimerova choroba F00 a G30+, amyotrofická laterální skleróza G12.2, demence u jiných onemocnění zařazených jinde (např. Pickova choroba, Huntingtonova choroba) F02, jiná encefalitida, myelitida a encefalomyelitida G04.8, Parkinsonova choroba G20, frontotemporální demence G31, roztroušená skleróza G35, neuromyelitis optica G36.0. Stanovení v likvoru je imunochemické (ELISA) a koncentrace závisí na věku: < 30 let: < 380 ng/l, 30–40 let: < 560 ng/l, 40–60 let: < 890 ng/l, > 60 let: < 1 850 ng/l. V séru je stanovení možné čtyřikrát ročně, ale pouze u omezeného spektra diagnóz: jiná encefalitida, myelitida a encefalomyelitida G04.8, roztroušená skleróza G35 a neuromyelitis optica G36.0. Stanovení je rovněž imunochemické, ovšem s využitím metod s vysokou citlivostí a koncentrace závisí na věku a indexu tělesné hmotnosti (BMI). Koncentrace u zdravých osob a různých typů onemocnění pro metodu Simoa (single molecule array) jsou k dispozici např. na https://mybiomarkers.shinyapps.io/Neurofilament/ (u zdravých v jednotkách ng/l, příp. nižší desítky dle věku).⁸ Výsledky je potřeba hodnotit individuálně v souvislosti s klinickým stavem.

Dalším významným aspektem pro hodnocení NfL je funkce ledvin. U nemocných léčených hemodialýzou byly popsány v průměru o 30 % vyšší koncentrace NfL ve srovnání se zdravými kontrolami (metoda imunomagnetické redukce).² Vlivem funkce ledvin se zabývali a prokázali ho také Zhang a spol. (2023)⁹ – 645 účastníků studie – a Ladang a spol. (2022)¹⁰ – kohorta 409 seniorů. Obě práce používaly k měření metodu Simoa (Quanterix, USA) s limitem kvantifikace 0,316 pg/ml. Ladang a spol. prokázali signifikantní pozitivní asociaci s cystatinem C a negativní asociaci s odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR). Ve skupině nemocných s eGFR < 1 ml/s/1,73 m² byl medián hodnot NfL 1,5krát vyšší než u osob s normální funkcí ledvin (eGFR > 1 ml/s/1,73 m²). Autoři navrhli také referenční meze pro starší nemocné v závislosti na glomerulární filtraci a poukazují na to, že funkce ledvin má podstatně větší vliv na koncentrace NfL než věk. Zároveň se snaží nabídnout i vysvětlení: NfL je protein o molekulové hmotnosti 62 000, který by tedy neměl být filtrován. Je otázkou, zda NfL nemůže být fragmentován v průběhu poškození nervové tkáně nebo během dalšího metabolismu, menší fragmenty by pak mohly být za fyziologických okolností v ledvinách filtrovány. V úvahu by pak připadalo, že protilátky proti NfL by mohly rozpoznávat i tyto fragmenty.¹⁰ Můžeme tedy shrnout, že koncentrace NfL v krvi jsou zřejmě ovlivněny funkcí ledvin, což je potřeba zohlednit při hodnocení výsledků. Jsou ovšem zapotřebí další studie, aby se tato problematika podrobněji prozkoumala.