Long covid a postižení ledvin

Souhrn

Dlouhodobé následky prodělání onemocnění covid‑19, tzv. syndrom dlouhého covidu (long covid), patří mezi relativně časté a svízelné komplikace infekce virem SARS‑CoV‑2. V následujícím textu jsou shrnuty problematika nejčastějších klinických otázek, nové pohledy na patofyziologii vzniku tohoto onemocnění a v neposlední řadě jeho dopad na ledviny a pacienty s chronickým onemocněním ledvin.

Pandemie onemocnění covid‑19, jeden z nejzávažnějších stavů zdravotní nouze v posledních dekádách, si jen v České republice vyžádala více než 42 tisíc obětí,¹ přičemž tato čísla jsou pravděpodobně dokonce podhodnocena.² Akutní průběh onemocnění již v současnosti ale nepředstavuje tak vysoké riziko jako na počátku pandemie. Pokles závažnosti je pravděpodobně způsoben kombinací faktorů: 1. nižší vnímavost populace (ať již vlivem vakcinace, nebo prodělání onemocnění); 2. nové možnosti cílené antivirotické terapie u rizikových skupin pacientů a 3. vývoj virových variant, které způsobují méně závažný průběh infekce. Akutní průběh ale není jedinou komplikací infekce virem SARS‑CoV‑2. V současné době se popisuje široké spektrum dlouhodobých následků tohoto onemocnění, byl vytvořen celý terminologický aparát – následky covidu‑19 (post‑acute sequelae of COVID‑19; PASC), chronický covidový syndrom (chronic COVID syndrome; CCS) nebo syndrom dlouhého covidu neboli long covid, což je termín, který bude dále používán v tomto textu.

Definice long covidu se různí. Například Světová zdravotnická organizace definuje long covid jako soubor příznaků, které přetrvávají nebo se vyvíjejí po 12 a více týdnech po prodělání covidu‑19 a které nejsou vysvětlitelné jinou příčinou.³ Long covid je zánětlivé onemocnění, jež může postihovat prakticky každou orgánovou soustavu. Mezi nejčastější příznaky patří přetrvávající dušnost, únava až vyčerpání, poruchy paměti, koncentrace a zhoršení kognitivních funkcí a bolesti svalů a kloubů. Důležitým aspektem je, že často dochází ke zhoršení příznaků po fyzické nebo psychické námaze. Příznaků bylo ale popsáno více než 200 a naprostá většina je velmi nespecifická.³ Neexistuje žádný biomarker použitelný pro spolehlivou diagnózu long covidu, a ta je proto v současnosti téměř zcela založena na subjektivních příznacích pacienta. Jedinou objektivizovatelnou součástí long covidu je zdokumentovaná infekce covid‑19. I tento bod je však značně problematický, neboť infekce covid‑19 je v populaci poddiagnostikována. Může se proto stát, že se v klinické praxi lékař setká s pacientem referujícím suspektní obtíže, a až po důkladném odebrání anamnézy zjistí, že příznaky vznikly v návaznosti na infekci dýchacích cest, při níž ovšem nebyl proveden test na covid‑19. Vysoká míra subjektivity a absence zlatého standardu při diagnostice tohoto onemocnění potom u části lékařů vede k podhodnocení problému a v některých případech i k bagatelizaci.^4,5

Přesná patofyziologie vzniku long covidu je nejasná. Přestože detailní mechanistické studie zatím nebyly provedeny, je velmi pravděpodobné, že se jedná o multifaktoriální proces, na kterém se může mimo jiné podílet poškození orgánů v důsledku průběhu akutní fáze onemocnění včetně trombotických komplikací a endoteliální dysfunkce, fyzická dekondice, perzistence viru v organismu, indukce imunitní dysregulace a autoimunitního onemocnění nebo rozvoj myalgické encefalomyelitidy, která je popsána i po prodělání jiných infekčních chorob.⁴

Long covid jako následek orgánového poškození během akutní fáze infekce byl jedním z prvních zvažovaných mechanismů. U pacientů s kritickým průběhem se navíc předpokládal rozvoj syndromu postintenzivní péče.⁶ Záhy se ale ukázalo, že projevy long covidu vznikají i u pacientů s lehkým průběhem akutního onemocnění, kde se tak závažné poškození orgánů předpokládat nedá.^7–9

Další hypotézou vzniku long covidu je perzistence viru SARS‑CoV‑2 v cílových orgánech.¹⁰ I přes odeznění symptomů může u některých pacientů pozitivita SARS‑CoV‑2 přetrvávat dlouhou dobu jak z nazofaryngeálního stěru, tak z dalších tělních tekutin.^11,12 Současně byly virové antigeny nalezeny u velké části pacientů s long covidem.¹³ Zdá se, že pacienti, u nichž se vyvine long covid, měli během akutní fáze covidu‑19 slabší protilátkovou odpověď, a to může přispívat k horší eliminaci viru z organismu.^14,15 Navíc SARS‑CoV‑2 je schopen průniku do celé řady orgánů.^16,17 Pro vznik long covidu může být zásadní schopnost viru proniknout do centrální nervové soustavy, a to jak hematogenní cestou, tak podél čichového nervu.¹⁰ Dalším nepřímým důkazem je schopnost perzistence v orgánech a indukce onemocnění včetně nervové soustavy popsaná u jiných koronavirů.¹⁸

Long covid může také pravděpodobně vznikat jako následek imunitní dysregulace, která vede k reaktivaci latentních patogenů, jako jsou virus Epsteina–Barrové (EBV) a lidský herpesvirus 6 (HHV6),^19,20 nebo k indukci autoimunitních poruch.²¹ Velkým tématem je rozvoj myalgické encefalomyelitidy (ME) po prodělání covidu‑19. Myalgická encefalomyelitida, méně vhodným názvem chronický únavový syndrom (CFS), je závažné multisystémové inflamatorní onemocnění, které vzniká v návaznosti na prodělání různých infekčních onemocnění. ME/CFS je definován zhoršením schopnosti vykonávat běžné činnosti v porovnání s úrovní před onemocněním. Hlavními příznaky jsou výrazná únava, která se nezmírní odpočinkem, dále špatná tolerance námahy, poruchy spánku, zhoršení kognitivních schopností a ortostatická intolerance.²² Až 75 % pacientů s ME/CFS není schopno plného pracovního procesu a 25 % má symptomy tak závažné, že téměř znemožňují běžné denní aktivity.²³ Myalgická encefalomyelitida může vzniknout jako následek celého spektra infekčních onemocnění, a to včetně infekce SARS‑CoV (původce onemocnění SARS), kde vzniká až ve čtvrtině případů,²⁴ a až polovina pacientů s long covidem splňuje kritéria ME/CFS. Pacienti s ME/CFS mohou mít další obtíže, jako jsou poruchy funkce autonomního nervového systému, tzv. dysautonomie. Sem patří například syndrom posturální ortostatické tachykardie, který je charakterizován excesivní tachykardií při ortostáze a často dalšími vegetativními příznaky. Přestože ME není novým onemocněním, je o této problematice u laické i odborné veřejnosti stále velmi malé povědomí,^25,26 což by se ale mohlo s dalším výzkumem v oblasti long covidu změnit.

Covid‑19 a long covid mají řadu negativních vlivů na ledviny a potažmo na nefrologické pacienty. Samotný akutní průběh covidu‑19 je nezřídka komplikován vznikem akutního poškození ledvin, které je pak rizikovým faktorem pro další renální a kardiovaskulární příhody v následném životě. Navíc ale prodělání covidu‑19 může být spojeno s dlouhodobými riziky pro zdraví ledvin, jako je zvýšené riziko akutního poškození ledvin nebo rychlejší úbytek renální funkce, a to bez ohledu na závažnost akutní fáze onemocnění nebo na to, zda během něj došlo ke vzniku akutního poškození ledvin.^27,28 Protože jsou choroby ledvin obvykle asymptomatické, poškození ledvin v důsledku covidu‑19 ve své podstatě nesplňuje výše uvedená definiční kritéria pro long covid. Přesto je zřejmé, že postižení ledvin lze vnímat jako samostatný a závažný subtyp long covidu. Subtyp, který bude pravděpodobně významněji zasahovat především pacienty s již existujícím onemocněním ledvin v době infekce a povede k rychlejší progresi chronického onemocnění ledvin (CKD) u těchto pacientů.

Chronické onemocnění ledvin je samo o sobě asociováno s celou řadou aberací imunitního systému,²⁹ které jsou dále zhoršovány u pacientů užívajících imunosupresi. Lze předpokládat, že porušená imunitní reakce bude zasahovat do několika navrhovaných mechanismů rozvoje long covidu, a tím povede k vyšší vnímavosti populace s CKD k rozvoji tohoto onemocnění. Například porušená imunitní odpověď může vést k nedostatečnému odstranění viru z organismu.³⁰ S tím je spojeno riziko závažnějšího průběhu akutní infekce,³¹ perzistence viru nebo reaktivace oportunních infekcí. Tomu nasvědčují i současná epidemiologická data. Zatímco long covid vzniká u běžné očkované populace zhruba v 10 % případů,³² incidence u pacientů po transplantaci ledviny se zdá významně vyšší, většinou v řádu 30–50 % případů.^33,34 Je ale nutno zdůraznit, že tyto odhady nebudou zcela přesné kvůli různící se definici long covidu a metodologii sběru dat mezi studiemi.

Závěr

Long covid je další z řady výzev, před které medicínskou komunitu postavila pandemie covidu‑19. Přesná patofyziologie vzniku long covidu je stále nejasná, pravděpodobně se ale uplatňuje celá řada různých mechanismů. Long covid, stejně jako covid‑19, může postihovat takřka všechny orgánové soustavy a z toho pramení široké spektrum často nespecifických klinických příznaků. Můžeme tak nepochybně opustit narativ, že covid‑19 je „pouhé“ respirační onemocnění. Na rozdíl od covidu‑19, kde pro diagnózu stačí jednoduchý test průkazu viru v organismu, pro long covid takto jednoznačný test nemáme. Diagnóza long covidu je proto v současnosti založena na hodnocení subjektivních obtíží pacienta, průkazu anamnézy prodělání covidu‑19 a vyloučení jiných příčin pacientových obtíží. Nejasná definice, obtížná klinická diagnóza, malé obecné povědomí i v profesionální komunitě mohou vést k poddiagnostikovanosti. Z pohledu nefrologa je významné, že pacienti s onemocněním ledvin mají nejen vyšší riziko závažného průběhu infekce, ale také, zdá se, disproporčně vyšší pravděpodobnost rozvoje long covidu. Samotný long covid pak může přispět k rychlejší progresi renálního onemocnění.

Existenci long covidu je pod tíhou důkazů jednoznačně třeba uznat a zahrnout do diferenciální diagnostiky v klinické praxi. Přístup k pacientům s long covidem by měl být celostní a empatický, lékaři by neměli propadat terapeutickému nihilismu, jenž pramení z absence efektivní kauzální léčby. Léčbu lze zaměřit na diagnostiku a intervenci často dekompenzovaných komorbidit a ovlivnitelných faktorů (např. léčba symptomů ME/CFS, která je popsána už dlouho před vznikem pandemie covidu‑19). V neposlední řadě je pak namístě symptomatická léčba, protože obtíže lze často zmírnit symptomatickou farmakologickou terapií, psychologickou podporou nebo nácvikem fyzických a kognitivních dovedností.⁵ Protože je vakcinace aktuálně jediným nástrojem, jak riziko vzniku long covidu snížit,⁴ měla by jí být věnována patřičná pozornost. Pro vakcinaci hovoří i fakt, že reinfekce je asociována s podobným rizikem vzniku long covidu jako infekce předchozí,³⁵ a tak prodělání nemoci před vznikem long covidu zdá se nechrání. Řádná vakcinace by měla být prioritou u pacientů s poruchou imunity, mezi něž nepochybně patří také pacienti s chronickým onemocněním ledvin nebo příjemci transplantované ledviny. Odborné společnosti by pak měly cílit na odbornou i laickou veřejnost a podporovat vyšší povědomí o této problematice, což může pomoci zamezit šíření řady dezinformací o tomto onemocnění.