Dietní rizikové faktory pro incidentní a rekurentní symptomatické ledvinové kameny

Ledvinové kameny způsobují akutní příhody, které jsou pro pacienty bolestivé a často vyžadují chirurgické řešení. Chronicky jsou asociovány s chronickým onemocněním ledvin, renálním selháním, osteoporózou a kardiovaskulárními onemocněními. Dietní faktory asociované s incidencí zahrnují nízký příjem tekutin, nízký příjem kalcia, vysoký příjem sodíku a živočišných bílkovin. Naopak vysoký příjem draslíku, kyseliny listové a nízký příjem oxalátů je asociován s nižším rizikem. Rekurence symptomatických ledvinových kamenů u incidentních nemocných se udává až 30 %. Pokud pacienti mají močové kameny, aniž jsou u nich přítomny dietní rizikové faktory, pak mají jiné, nenutriční rizikové faktory, i když u nich nemusejí být vždy zjistitelné. Není vyloučeno, že tyto rizikové faktory mají větší vliv na rekurenci než dieta. Populační studie dietních faktorů asociovaných se symptomatickou rekurencí kamenů nebyla dosud provedena. Cílem komentované studie tedy bylo srovnat dietní faktory mezi incidentními symptomatickými pacienty a kontrolami a u incidentních pacientů určit dietní faktory predikující symptomatickou rekurenci.

Metody: Incidentní pacienti v populaci v okolí Mayo Clinic Rochester, Minnesota, a Jacksonville, Florida, kteří měli většinu své péče v těchto institucích, byli vyhledáni pomocí záznamů v databázích mezi 1. 1. 2009 a 31. 8. 2018. Kontrolní skupina byla sestavena s podobnou frekvencí mužů a žen a podobnou věkovou distribucí, pocházela ze stejné geografické oblasti. Nábor kontrolní skupiny se uskutečnil pomocí letáků a místní pošty.

Při úvodní návštěvě byla dokumentována první epizoda urolitiázy, odebrána krev a pacienti odevzdali moč sbíranou za 24 hodin. K posouzení diety byl použit elektronický dotazník VioScreen Food Frequency Questionnaire (FFQ), který hodnotí údaje o 156 položkách jídla a pití a šesti možnostech velikosti porce. Z těchto údajů pak počítačový program určil příjem jednotlivých živin. Položkami hodnocenými a priori byly sodík, draslík, kalcium oxalát, fytát, vláknina, kofein, živočišná bílkovina, rostlinná bílkovina a tekutiny.

Symptomatická rekurence byla hodnocena podle záznamů v databázích a vyžadovala přítomnost dokumentovaného obstruujícího nebo odešlého kamene s doprovodnými symptomy bolesti nebo hematurie. Odstup od incidentní epizody musel být alespoň 60 dnů, aby se vyloučilo riziko, že úkony zaznamenané v databázích se týkaly ještě úvodní epizody.

Nedietní rizikové faktory byly posouzeny při úvodní návštěvě a studiem elektronické dokumentace. Specifické sledované parametry představovaly věk, pohlaví, rasa, index tělesné hmotnosti (BMI), hypertenze, diabetes, osteoporóza, dna, infekce močových cest, chronický průjem, žaludeční bypass, používání suplementů draslíku, thiazidů nebo alopurinolu, práce v horkém prostředí a nejvyšší dosažené vzdělání. Nedietní riziko bylo kvantifikováno pomocí skóre ROKS (Recurrence of Kidney Stone), které hodnotí následující faktory v době první epizody kamenů: věk, pohlaví, rodinná anamnéza kamenů, dřívější anamnéza asymptomatických kamenů, anamnéza suspektní symptomatické epizody (nepotvrzený kámen), těhotenství, kameny z kyseliny močové, brushitové, struvitové nebo kalciumoxalátové, kameny v pánvičce nebo dolním kalichu, v ureterovezikulární junkci, počet kamenů a průměr největšího kamene.

V moči za 24 hodin byl hodnocen objem, kalcium, citrát, hořčík, oxalát, fosfát, draslík, sodík, kyselina močová, kreatinin a pH.

Statistická analýza užívala přepočet příjmu živiny na celkový příjem energie a pak byla adjustována na průměrný příjem v kohortě, což bylo 2 004 kcal. Podrobný popis všech statistických metod je v článku.

Vylučovací kritéria byla: symptomatická epizoda před úvodní návštěvou, nekompletní dotazník FFQ nebo nepravděpodobné příjmy energie (mimo rozmezí 600–5 000 kcal u žen a 800–6 000 kcal u mužů nebo užívali citrát).

Výsledky: Bylo nalezeno 469 pacientů se symptomatickou epizodou a 387 kontrol. Po použití vyřazovacích kritérií bylo vyloučeno 58 pacientů s litiázou (z toho 39 pacientů pro předchozí symptomatickou epizodu a 14 pro chybějící data o příjmu energie). Z kontrolní skupiny byli tři jedinci vyloučeni pro nepravděpodobný příjem energie.

Přes snahu autorů se kontroly lišily věkem (kontrolní skupina o tři roky mladší), počtem bělochů (kontrolní skupina 88 % vs. 97 %), BMI (kontrolní skupina BMI nižší o 3 kg/m²), rodinnou anamnézou kamenů (36,5 % u pacientů a 20 % u kontrol) a vyšším vzděláním (vysokoškolské u 84 % pacientů a 89 % kontrol). Dále byla u kontrol méně často přítomna hypertenze a práce v horkých provozech, méně častá byla anamnéza močové infekce (31 % vs. 25,5 %) a chronického průjmu (10,5 % vs. 5,5 %). Nelišil se příjem suplementů vápníku, thiazidů a alopurinolu.

Ze 411 hodnocených pacientů s močovými kameny mělo 73 pacientů symptomatickou rekurenci. Ta byla zjišťována hodnocením zdravotních záznamů. Symptomatická rekurence byla asociována s vyšším BMI, zbytkovým kamenem po úvodní symptomatické epizodě a vyšším skóre ROKS. Vápník v dietě a příjem tekutin byly asociovány nelineárně s rizikem rekurence. Vápník v dietě měl nejnižší riziko při hodnotě 1 200 mg/den. U těch, kteří měli příjem nižší, byl nízký příjem kalcia lineárně asociován s rekurencí. Příjem tekutin 3 400 ml/den byl asociován s nejnižší incidencí kamenů. Ve skupině s nižším příjmem byl nižší příjem asociován s vyšší incidencí kamenů. Po vyloučení pacientů užívajících thiazidy nebo suplementaci vápníku pak nízké kalcium v dietě, příjem tekutin, draslík a fytát zůstaly signifikantními pro incidenci močových kamenů. U dodatečné analýzy u pacientů s kameny, které obsahovaly alespoň nějaké kalcium (230 z pacientů, kteří měli známé složení), byly nízké kalcium, tekutiny, draslík, kofein a fytát asociovány s incidentními kameny při plné adjustaci. Ve skupině s příjmem tekutin vyšším než 3 400 ml byl vyšší příjem asociován s vyšším rizikem incidence u pacientů s kalciovými kameny.

U rekurence nebyl pozorován nelineární vztah s kterýmkoliv nutričním parametrem. Pouze nízký příjem vápníku byl asociován s rekurencí, nízký příjem draslíku zůstal signifikantní pouze po adjustaci na BMI, příjem tekutin a energie. Po vyloučení pacientů užívajících thiazidy nebo suplementa vápníku byl signifikantní nízký příjem vápníku a draslíku i po plné adjustaci. Příjem nutrientů nekoreloval s močovými odpady, nejlepší korelace byla nepřekvapivě mezi příjmem tekutin a objemem moči.

Studie potvrdila známé rizikové faktory pro incidenci močových kamenů: nízký příjem vápníku, tekutin, draslíku, kofeinu, a fytátu. Rizikové faktory pro symptomatickou rekurenci představovaly pouze nízký příjem vápníku a draslíku.

Důležitý je dostatečný příjem vápníku – kolem 1 200 mg/den. Nízký příjem vápníku způsobuje vyšší absorpci oxalátů a jejich zvýšenou exkreci močí. Navíc je vyšší příjem vápníku asociován s vyšším odpadem citrátů a vyšším pH moči, což snižuje riziko litiázy.

Odpady močí nemusejí dobře mapovat riziko kamenů, protože jsou závislé na aktuálním příjmu a neodrážejí dlouhodobý trend v dietě.

Snížený příjem draslíku je rizikovým faktorem jak pro incidenci, tak pro rekurenci. Strava bohatá na draslík (ovoce a zelenina) obsahuje i více vody, citrátu a fytátu, což jsou také známé protektivní faktory.

Nízký příjem tekutin a kofeinu může mít za následek nízký objem moči a její zvýšenou koncentraci. Fytát tvoří ve střevech s kalciem nerozpustné komplexy a nízký příjem může způsobit vyšší absorpci vápníku ve střevě a jeho vyšší exkreci močí. Močový fytát inhibuje krystalizaci kalcium oxalátu. Přesto jejich příjem nebyl prediktorem rekurence. To může mít několik příčin. Jednou z nich je nízká statistická síla, další faktory jsou jiné než nutriční. Svou roli může hrát i to, že dietní návyky byly zjišťovány až po první epizodě symptomů a pacienti mohli už mezitím změnit příjem tekutin a dalších složek stravy.

Podle autorů má studie tyto silné stránky: Pacienti byli detekováni na základě výskytu v populaci, a nikoliv mezi nemocnými odeslanými na specializované pracoviště, kde už je jejich výběr zkreslený. Litiáza byla potvrzena vyšetřovacími metodami, nikoliv jen anamnesticky, za třetí, stejná kohorta byla zkoumána jako incidentní a rekurentní. Byla provedena vícečetná adjustace na případné další faktory, které mohly rekurenci ovlivňovat.

Omezení studie spočívalo v tom, že pacienti byli vyšetřováni až po první atace a mezitím mohli změnit svoje dietní návyky, stejně tak mohli změnit dietní návyky mezi úvodní návštěvou a epizodou rekurence. Velikost kohorty limitovala počet proměnných, které bylo možno u pacientů studovat. Zjišťování příjmu stravy pomocí retrospektivního dotazníku může být zatíženo chybou. Bylo možno stanovit asociaci s dietou u pacientů s kalciovými kameny, ale ne s jiným složením pro malý počet případů. Dále bylo potřeba adjustovat příjem živin na příjem energie, což ale ukazuje pouze relativní příjem, nikoliv příjem absolutní.