Akutní renální selhání na podkladě „warfarinové“ nefropatie

Devětašedesátiletý pacient při návštěvě Prahy vyhledal lékařské ošetření ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) pro spontánní rozvoj epistaxe trvající zhruba tři hodiny. Krvácení bylo ošetřeno přední tamponádou na ORL oddělení VFN a pacient byl odeslán k dovyšetření na Společný příjem interně nemocných. Pacient i přes cílené dotazy neudával žádné další krvácivé projevy, pouze pozoroval zhruba dva týdny trvající kašel s expektorací nažloutlého sputa, pro které byl postupně přeléčen dvěma antibiotiky, a zhoršení chronické dušnosti s otoky dolních končetin. Anamnesticky i při vyšetření byla u pacienta popsána fibrilace síní při terapii amiodaronem a nově tři měsíce podávaná terapie warfarinem (poslední dostupná hodnota mezinárodního normalizovaného poměru [INR] před dvěma měsíci byla 3,44). Dále měl nemocný v anamnéze lymfom z plášťových buněk, který byl diagnostikován před šesti lety, ale nyní se nacházel již pět let v remisi. V rámci interního vyšetření byly zjištěny jako hlavní laboratorní odchylky akutní renální selhání s koncentrací kreatininu v séru 529 µmol/l a s koncentrací urey 28 mmol/l (před devíti měsíci byla v rámci dispenzarizace koncentrace kreatininu v séru 109 µmol/l), hyperwarfarinizace s hodnotou INR 6,13 a normocytární normochromní anémie s hodnotou hemoglobinu 112 g/l. Na provedeném rentgenovém snímku hrudníku byl popsán v levém kostofrenickém úhlu malý pleurální výpotek a v pravém středním i dolním plicním poli cárovité zastření. Pacientovi byl podán Kanavit i.v. a Tensiomin pro dekompenzovanou hypertenzi s tlakem 160/100 mm Hg a k dalšímu vyšetření a léčbě byl odeslán k hospitalizaci na Kliniku nefrologie VFN.

Po přijetí na naši kliniku bylo provedeno ultrazvukové vyšetření břicha s nálezem zcela setřelé struktury ledvin bez zachované kortikomedulární diferenciace, sonograficky nebyly popsány známky městnání v kalichopánvičkovém systému a v dlouhé ose měřila pravá ledvina 105 mm, levá ledvina pak 107 mm. V chemickém rozboru moči byla nalezena orientačně bílkovina 1 g/l, v močovém sedimentu pak byla zjištěna výrazná erytrocyturie 4 679 × 10⁶/l. Vzhledem k abnormálnímu nálezu na rentgenovém snímku hrudníku bylo doplněno druhý den po přijetí vyšetření plic pomocí HRCT (výpočetní tomografie s vysokým rozlišením); byl popsán fluidothorax bilaterálně a diskrétní alveolární zastření vpravo centrálně – diferenciálně diagnosticky popsané jako pozánětlivé změny nebo stav po plicní hemoragii. Odebrané imunologické markery včetně protilátek proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA) a protilátek proti bazální membráně glomerulů (anti‑GBM) však byly negativní. Při vyšetření močového sedimentu pomocí fázového kontrastu bylo ze 100 erytrocytů 60 dysmorfních a 40 izomorfních, bez nálezu akantocytů. Pacient byl oligoanurický s maximálním výdejem 450 ml moči za 24 hodin. Pro další narůst hodnot dusíkatých metabolitů v těle (koncentrace kreatininu v séru 710 µmol/l, urea 37,2 mmol/l) a klinické i laboratorní známky převodnění navzdory diuretické terapii (N‑terminální fragment natriuretického propetidu typu B [NT‑proBNP] 10 092 ng/l) byla provedena třetí den hospitalizace akutní hemodialýza. Následně bylo nutné pokračovat v hemodialýzách třikrát týdně. V diferenciálně diagnostickém procesu byla zvažována akutní intersticiální nefritida po léčbě antibiotiky. Proto bylo rozhodnuto o podání kortikosteroidů. Terapie byla započata třemi pulsy přípravku Solu‑Medrol^® po 250 mg a následně bylo pokračováno podáváním přípravku Prednison^® v dávce 60 mg/den s postupnou detrakcí. Vzhledem k nejasné etiologii akutního selhání ledvin byla snaha o časnou biopsii ledviny. Ta však byla opakovaně odložena pro nemožnost normalizovat koagulační parametry, a to navzdory opakovanému podání vitaminu K. Hodnoty koagulačních parametrů umožnily bezpečné provedení renální biopsie až desátý den hospitalizace.

V renální biopsii byly zastiženy zvětšené glomeruly s difuzně globálně rozšířenými mezangiálními prostory, fokálně segmentálně byly se zvýšenou mezangiální buněčností. Ve dvou glomerulech se masivně nacházely erytrocyty volně v močovém prostoru a v jednom glomerulu segmentální epitelový srpek, pravděpodobně jako reakce na masivní přítomnost erytrocytů. V intersticiu byla zjištěna fokální fibróza v rozsahu přibližně 20 %. Zánět v intersticiu byl minimální. Část tubulů byla s erytrocytárními válci a prakticky odloupaným epitelem s morfologií akutní tubulární nekrózy (ATN). Morfologie ATN byla zastižena i jinde, místy s regenerací. Svalová arterie byla provázena fokální fibroelastózou intimy nevelkého rozsahu, arterioly byly s insudáty. Imunofluorescenční test prokázal pozitivní imunoglobulin G (IgG), C3, C1q a lehké řetězce kappa jako globálně difuzní granulace až malé plošky v mezangiu. Závěr biopsie proto zněl: warfarinová nefropatie s erytrocytárními válci a s toxickou akutní tubulární nekrózou z iontů železa z rozpadajících se erytrocytů na pozadí mezangioproliferativní glomerulonefritidy s monoklonálními depozity, velmi pravděpodobně jako důsledek proběhlého procesu při manifestaci lymfomu z buněk pláště.

Renální selhání na podkladě warfarinové nefropatie bylo vzhledem k absenci možnosti specifické léčby dále řešeno konzervativně. Pacient byl k další péči předán do spádového hemodialyzačního střediska. Po propuštění bylo nutno provádět hemodialýzu třikrát týdně, postupně však docházelo k obnovení renálních funkcí. Po čtyřech měsících od přijetí je pacient hemodialyzován jedenkrát týdně s výhledem na úplné odpojení od hemodialýzy.