Update biopsií vlastních ledvin: Core Curriculum 2019

Biopsie vlastních ledvin je zlatým standardem pro diagnostiku a léčbu onemocnění ledvin. V průběhu let došlo ke zdokonalení imunohistochemických a mikroskopických technik umožňujících hlubší náhled na etiologii a klasifikaci renálních onemocnění. Biopsie vlastních ledvin se tak stala preferovanou metodou, která je spolu se sonografickým vyšetřením, s vyšetřením sérologie a moči, případně s genetickým vyšetřením základním kamenem diagnostiky a léčby v nefrologii. Komentované Core Curriculum popisuje historii, indikace, komplikace a specifické aspekty týkající se tohoto výkonu.

Biopsie ledviny je indikována v případech, kdy vzorek ledviny umožní stanovení diagnózy, ovlivní rozhodnutí o léčbě a poskytne informace o pravděpodobnosti progrese a o prognóze onemocnění. Jako každý invazivní výkon má svá rizika. Pokud potenciální riziko převýší přínos výkonu, pak by od výkonu mělo být upuštěno. K biopsii ledviny by měli být zvažováni pacienti s hematurií glomerulárního původu, pokud je zároveň zvýšena koncentrace kreatininu v séru nebo je přítomna proteinurie. Dále pacienti s opakovaně měřenou proteinurií vyšší než 1 g/den bez jasných přidružených onemocnění nebo s proteinurií vyšší než 3 g/den bez současného diabetu nebo při rychlém nárůstu proteinurie u diabetika a dále s proteinurií nižší než 3 g/den a s elevací koncentrace kreatininu v séru u pacienta bez anamnézy diabetu nebo hypertenze. Biopsie je indikována i u pacientů s akutním poškozením ledvin (AKI) v případě akutního tubulárního poškození (ATN), pokud po odstranění příčiny přetrvává elevace koncentrací kreatininu v séru po dobu 7–14 dní, pokud příčina není jasná nebo pokud u předpokládané akutní intersticiální léze nedojde k reparaci přes eliminaci toxické noxy. Chronické onemocnění ledvin je indikováno k biopsii při zvýšení koncentrace kreatininu nebo při nově vzniklé současné hematurii či proteinurii.

Hlavním rizikem biopsie ledviny je krvácení. Výkon je kontraindikován u pacientů, jejichž přidružená onemocnění zvyšují riziko významného postbioptického krvácení. Uremie, trombocytopenie a koagulopatie riziko zvyšují. Při poklesu počtu trombocytů pod 200 × 10³/µl riziko krvácení vzrůstá, za relativní kontraindikaci je považován počet trombocytů nižší než 120 × 10³/µl. Při trombocytopenii s počtem trombocytů nižším než 80 × 10³/µl by měl být podán trombonáplav. Zvýšenou hodnotu mezinárodního normalizovaného poměru (INR) je možno upravit podáním vitaminu K nebo čerstvé mražené plazmy, cílová hodnota INR není přesně definována. Současné užívání antikoagulancií nebo antiagregancií zvyšuje riziko vzniku krvácivých komplikací. U pacientů léčených warfarinem nebo přímými inhibitory faktoru Xa (xabany) by měla být léčba přerušena nejméně 72 hodin před výkonem. U pacientů s vysokým rizikem vzniku tromboembolických komplikací je možné použít nízkomolekulární heparin nebo nefrakcionovaný heparin aplikovaný intravenózně do 8–12 hodin před biopsií. Antiagregancia (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel) by měla být vysazena sedm dní před výkonem. Žádná studie však neprokázala významné zvýšení rizika krvácení při zachování této terapie.

Dekompenzovaná arteriální hypertenze se systolickým tlakem (TK) > 140 mm Hg by měla být před výkonem a po výkonu korigována. Zvýšení systolického tlaku nad 140 mm Hg a diastolického nad 90 mm Hg zvyšuje riziko komplikací desetkrát. Další zvýšení rizika bylo pozorováno u pacientů s TK > 170 mm Hg (OR 23,3). Systémový krevní tlak by měl být po biopsii monitorován a případně korigován k cílovým hodnotám < 140/90 mm Hg. Zvýšený krevní tlak po biopsii refrakterní k antihypertenzní medikaci budí podezření na subkapsulární hematom a měl by být podnětem k sonografické kontrole.

Ke zvážení je indikace biopsie u chronického onemocnění ledvin s odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) < 0,5 ml/min/1,73 m² a s malými hyperechogenními ledvinami. Anatomické abnormality ledvin, často s nestandardní vaskularizací, mohou být kontraindikací. Biopsie solitární ledviny je při provedení zkušeným lékařem možná, riziko závažných komplikací vyžadujících nefrektomii je nízké. Absolutními kontraindikacemi biopsie ledviny pro riziko sepse je akutní pyelonefritida a infekce kůže v oblasti vpichu. Ke zvážení je biopsie u nespolupracujícího pacienta s alterací duševního stavu. V těhotenství do 20. týdne gestace je riziko vzniku komplikací po biopsiích nízké, po 20.–25. týdnu je riziko krvácení dvojnásobné. Biopsie by měla být prováděna pod sonografickou kontrolou, po 20. týdnu v poloze na boku nebo ve vzpřímeném sedu.

Po provedené biopsii by měl pacient ležet na zádech po dobu čtyř až šesti hodin. Při hospitalizaci do dalšího dne nebyla četnost krvácivých komplikací nižší oproti pacientům monitorovaným šest hodin po výkonu. I přes fakt, že k jedné třetině komplikací dochází po více než osmi hodinách po biopsii, delší observace identifikuje pokles koncentrace hemoglobinu a vede k většímu počtu podaných krevních transfuzí, avšak to, zda delší hospitalizace zlepší celkové výsledky postbioptických komplikací, není jasné.

Nejčastější komplikací je krvácení. Až u 75 % pacientů se vytváří hematom zachytitelný na sonografii. Více než 75 % hematomů je sonograficky zachytitelných bezprostředně po biopsii. Většinou po pěti‑ až desetiminutové přímé kompresi místa biopsie se krvácení zastavuje. Významnější krvácení vedoucí ke vzniku subkapsulárního hematomu se vyskytuje u méně než 1 % pacientů. K retroperitoneálnímu krvácení dochází u 5–10 % pacientů. U více než 90 % pacientů je přítomna v močovém sedimentu po biopsii mikroskopická hematurie, makroskopická hematurie se objevuje u 40–50 % pacientů. V ojedinělých případech může vést makroskopická hematurie ke vzniku koagul způsobujících obstrukci močových cest s následným AKI. Obvykle je tato situace řešena konzervativně pomocí proplachového močového katétru. Perzistující krvácení vyžadující embolizaci krvácející cévy se vyskytuje u méně než 0,5 % pacientů. Vznik arteriovenózní fistule je popisován u 0,5–10 % pacientů. Jde většinou o benigní komplikaci, která vyžaduje intervenci pouze v případě rezistentní hypertenze, vývoje AKI nebo pokud vede k vysokému srdečnímu výdeji. Většina fistulí se zhojí spontánně během několika měsíců, velké nebo symptomatické arteriovenózní fistule (AVF) je nutno řešit arteriální embolizací. U 30–50 % pacientů se objevuje bolest, která může iradiovat do třísel nebo do okolí pupku. Bolest nemusí být spojena s krvácením, při perzistenci nebo zvyšující se intenzitě je nutné zobrazovací vyšetření k vyloučení krvácení provést. Infekce se objevuje u méně než 5 % pacientů, většinou je důsledkem infekce kůže, pyelonefritidy, krvácení nebo nedodržení sterilních procedurálních postupů. Nefrektomie v důsledku komplikací je nutná u méně než 1 % pacientů.

Lze shrnout, že biopsie ledviny patří mezí významné nástroje nefrologů poskytující terapeutické a prognostické informace, které mohou pomoci změnit progresi choroby. Jedná se o invazivní výkon s relativně malým rizikem přinášející podstatné informace.