Jak bezpečná je AB0 inkompatibilní transplantace od žijícího dárce?

Transplantace ledviny od žijícího dárce představuje vhodný způsob, jak při nedostatku kadaverózních orgánů a rostoucí incidenci terminálního selhání ledvin umožnit transplantaci co největšímu počtu pacientů. Jednou z možností, jak rozšířit nabídku transplantací ledvin od žijícího dárce, je provedení transplantace ledviny přes AB0 bariéru. Tyto AB0 inkompatibilní transplantace byly do klinické praxe zavedeny již před 30 lety. I když byly jejich výsledky zpočátku označovány za srovnatelné s AB0 kompatibilními transplantacemi,⁴ údaje z větších registrů poukázaly na vyšší riziko ztráty štěpu u AB0i‑Tx, a to zvláště v časném potransplantačním období.⁶ Za hlavní příčinu přidružené morbidity a mortality u AB0i‑Tx se označovala potentní desenzibilizační a imunosupresivní léčba. Vzhledem k přetrvávající nejistotě a nemalým finančním nákladům nebyly AB0i‑Tx přijaty všemi transplantačními centry.

Předložená studie představuje nejrozsáhlejší analýzu, která kdy byla u pacientů po AB0 inkompatibilní transplantaci provedena. Její výsledky si proto zaslouží patřičnou pozornost. Tato metaanalýza prokázala zvýšené riziko úmrtí pacienta ve střednědobém horizontu, tj. v prvních pěti letech po AB0i transplantaci ledviny. V absolutních číslech se jednalo o zvýšení mortality z 0,8 na 1,6 % ve sledovaném období. Přežití štěpu bylo při cenzorování na úmrtí pacienta horší u AB0i‑Tx než u AB0c‑Tx v prvních třech letech po transplantaci. Nicméně absolutní rozdíl v incidenci ztráty štěpu mezi pacienty po AB0i‑Tx a AB0c‑Tx byl nízký (0,7 % v prvním roce, 4,8 % ve třetím roce). Dále nelze přehlédnout fakt, že se zavedením moderních desenzibilizačních protokolů s podáním rituximabu místo provedení splenektomie byla zvýšená mortalita u AB0i transplantací omezena na první tři roky a přežití štěpu srovnatelné s AB0c‑Tx již v prvním roce po transplantaci.

Na rozdíl od očekávání nebyl zjištěn významný rozdíl v počtu infekcí močových cest, virových infekcí či pneumocystové pneumonie, které jsou jinak častým nálezem u pacientů po transplantaci. Na druhé straně bylo riziko sepse u pacientů po AB0i‑Tx dvojnásobné (8 % vs. 3 %). Zajímavé je, že u pacientů po AB0i‑Tx s podáním rituximabu byl pozorován vyšší výskyt infekce jen v případě BK nefropatie, a nikoliv sepse či infekce močových cest, jak tomu bylo při použití starších desenzibilizačních protokolů se splenektomií. I když jsou z literatury známy důkazy o zvýšeném riziku závažných až smrtelných infekčních komplikací po aplikaci rituximabu ve vyšší dávce nebo v kombinaci se silnou imunosupresivní léčbou po transplantaci,^7,8 zůstává nejasné, zdali prevalence infekčních komplikací po AB0i‑Tx souvisí s inkompatibilitou v krevní skupině, se samotným podáním rituximabu, nebo pouze reflektuje intenzitu podané imunosupresivní léčby. Z prezentované studie a jiných prací vyplývá, že individualizace a „zjemnění“ úvodní imunosuprese by mohly přispět k redukci infekčních komplikací a časné mortality bez zvýšení rizika rejekce.^9–11 Tato studie potvrdila výrazně vyšší počet operačních revizí (37 % vs. 21 %) a krvácení (10 % vs. 5 %) u pacientů po AB0i‑Tx. Ke zvýšenému riziku výskytu chirurgických a krvácivých komplikací by u pacientů po AB0i‑Tx mohla přispívat jednak již výše diskutovaná silnější imunosuprese, která narušuje proces hojení, a dále perioperační plazmaferézy či imunoadsorpce, o nichž se ví, že zvyšují riziko krvácení. I když po AB0i‑Tx nebyl pozorován vyšší výskyt akutní T buňkami zprostředkované rejekce (11 % vs. 14 %), protilátkami zprostředkovaná rejekce byla signifikantně častější (9 % vs. 3 %; p < 0,001).

Přestože tato práce, největší svého druhu, přináší důležité závěry o AB0i‑Tx, otázkou zůstává, zda jsou předložené důkazy postačující ke změně v dosavadní klinické praxi. Autoři připouštějí, že sledované cíle nepokryly všechny důležité oblasti. Rozdíly v základní charakteristice pacientů (např. kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, příčina selhání ledvin, trvání dialýzy), o nichž je známo, že ovlivňují přežití pacienta a štěpu, nebyly ve většině studií hlášeny, a proto nemohly být do metaanalýzy zahrnuty. Další slabou stránkou je heterogenita použitých imunosupresivních a desenzibilizačních protokolů včetně technik použitých k odstranění hemaglutininů, přípustných titrů hemaglutininů a typů krevních skupin. Přitom je dobře známo, že imunologické riziko u AB0i‑Tx se může lišit v závislosti na počátečním hemaglutininovém titru a podtypu krevní skupiny. Zatímco humorální rejekce je pravděpodobnější u vysokých titrů hemaglutininů, transplantace ledviny od dárců s krevní podskupinou A2 má z důvodu nízké tkáňové exprese nižší riziko rejekce.¹²

Při zvažování přínosu AB0i‑Tx je důležité vzít v potaz délku čekání na AB0 kompatibilní transplantaci. Provedená analýza srovnávala AB0i‑Tx a AB0c‑Tx výlučně od žijících dárců a nezahrnovala srovnání přežití těchto pacientů s AB0c‑Tx od kadaverózních dárců nebo s nemocnými, kteří nepodstoupili transplantaci a pokračovali v dialýze. Přitom nedávná multicentrická studie ukázala na výhodu inkompatibilních transplantací od žijících dárců ve srovnání s čekáním na kompatibilní kadaverózní ledvinu a s pokračováním v dialyzační léčbě.¹³

Protože víme, že preemptivní transplantace ledviny nabízí delší a kvalitnější život ve srovnání s transplantací po dialýze, je přirozené, že pro naše pacienty chceme zajistit možnost časné transplantace, ideálně bez nutnosti dialýzy či se zkrácením dialyzační léčby na minimum.¹⁴ Pro časnou transplantaci mluví i zjevné ekonomické výhody.¹⁵ S programem AB0i‑Tx ledvin od žijících dárců máme dobré zkušenosti i v našem centru.¹⁶ Lze se proto domnívat, že transplantační komunita bude i nadále podporovat AB0i‑Tx jako bezpečnou a vhodnou možnost náhrady funkce ledviny ve srovnání s čekáním na ledvinu od kadaverózního dárce.

I když tato důležitá studie ukazuje na vyšší mortalitu a horší přežití štěpů během prvních tří let po AB0 inkompatibilní transplantaci ve srovnání s AB0 kompatibilní transplantací od žijícího dárce, riziko horších časných výsledků musí být vnímáno v souvislosti se zvýšenou morbiditou a mortalitou při dlouhé době na čekací listině. Naše úsilí by mělo směřovat k rozšíření programu párových výměn a k tomu, aby bylo usnadněno nalezení kompatibilního žijícího dárce. Program AB0 inkompatibilních transplantací by měl představovat doplňkový program pro pacienty, pro které se nedaří v rámci párové výměny najít vhodného žijícího dárce. Pro tyto nemocné může transplantace od žijícího AB0 inkompatibilního dárce představovat jedinou reálnou možnost, jak rychle dosáhnout transplantace.