Jsou inhibitory protonové pumpy pro ledviny nebezpečné?

Blokádou protonové pumpy lze dosáhnout téměř úplného potlačení sekrece kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Účinek PPI je proto výrazný a rychlý, metabolizace probíhá jaterní cestou, takže není třeba upravovat dávkování u pacientů se sníženou funkcí ledvin, a další výhodou léků z této skupiny je velmi dobrý bezpečnostní profil. Z těchto důvodů jsou PPI úspěšně užívány v široké škále indikací a v klinické praxi již prakticky úplně nahradily H2 blokátory a jsou dnes řazeny k základním léčebným látkám (například omeprazol je na seznamu WHO zařazen mezi esenciální léky). V průběhu doby od zavedení PPI do klinické praxe v roce 1989 byly pozorovány různé nežádoucí účinky PPI na ledviny, převážně akutního charakteru: hyponatrémie, hypomagnezémie, interakce s kalcineurinovými inhibitory a zvláště ATIN.5 Prevalence ATIN se v souborech neselektovaných biopsií nativních ledvin udává kolem 2–6 % a představuje 13–16 % u biopsií provedených z indikace AKI. Ačkoli pouze u malé části konzumentů PPI dochází ke vzniku ATIN, představuje ATIN navozená léčbou PPI (PPI‑ATIN) jeden z nejčastějších typů lékově navozených ATIN,⁸ a to z důvodu velmi vysokého počtu léčených pacientů, kteří jsou často léčeni dlouhodobě či trvale. PPI‑ATIN se považuje za buněčnou hypersenzitivní imunologickou reakci na alergen ze skupiny PPI; je patrně nezávislá na dávce a vzniká po různě dlouhé časové expozici alergenu.⁹ Asociace mezi užíváním PPI a vznikem ATIN byla poprvé popsána začátkem 90. let minulého století¹⁰ a následně byly v řadě publikací dokumentovány základní charakteristiky této nozologické jednotky. Reakce PPI‑ATIN probíhá často bez zřetelnějších klinických příznaků, takže snadno uniká pozornosti, není na ni pomýšleno a není včas diagnostikována. Důležitá je i skutečnost, že klinický obraz a klinické projevy PPI‑ATIN jsou poněkud atypické a odlišují se jak od relativně zřetelných projevů alergie pozorovatelných u ATIN navozené antibiotiky, tak i od zcela asymptomatických projevů akutního poškození ledvin způsobeného nesteroidními antiflogistiky.¹¹ Takzvaná klasická triáda alergických projevů typických pro alergickou ATIN (febrilie, rash, eosinofilie) se u pacientů s PPI‑ATIN vyskytuje jen relativně vzácně (< 5–10 % pacientů).¹²

Podle některých údajů se PPI‑ATIN vyskytuje častěji u starších pacientů. V recentní novozélandské studii bylo riziko vzniku ATIN u jedinců starších 60 let přibližně 0,2/1 000 pacientských roků, bylo tedy výrazně vyšší než ve věkové kategorii 15–49 let, ve které riziko činilo 0,02/1 000 pacientských roků. Také v jiné recentní observační studii zaměřené na charakteristické projevy ATIN byl v souboru 133 pacientů s ATIN pozorován u starších pacientů ve věku nad 60 let v porovnání s jedinci věkově mladšími (18–64 let) významně vyšší výskyt polékové ATIN (87 % vs. 64 %) a konkrétně také vyšší výskyt reakce PPI‑ATIN (18 % vs. 6 %).13 V porovnání s další častou ATIN, tj. ATIN navozenou antibiotiky, bývá expozice vyvolávající látce (tj. PPI) delší, průběh akutního poškození ledvin mírnější, avšak vyhojení v časovém období šesti měsíců méně časté. Zda je zvýšený výskyt PPI‑ATIN ve vyšším věku odrazem určité specifické vnímavosti na látky typu PPI ve stáří, či spíše je důsledkem masivnějšího užívání léků z této skupiny u starších osob, nelze jednoznačně určit.

Zatímco donedávna se zdály být různé projevy renálního poškození po podávání PPI omezeny na akutně probíhající inzulty, naznačily výsledky tří recentně publikovaných studií,^7,14,15 že užívání PPI může být spojeno s významně vyšším rizikem CKD. Důvodem může být to, že značná část PPI‑ATIN probíhá relativně inaparentně, je diagnostikována pozdě či není diagnostikována vůbec, případně léčbou není docíleno úplného vyhojení akutního tubulointersticiálního poškození, které se v následujícím období rozvine do chronické intersticiální fibrózy. Silnou stránkou komentované studie je především kvalitní zdroj dat z veteránských databází a důkladná statistická metodologie, slabou stránkou je nepochybně omezení souboru na převážně bělošskou a mužskou populaci. Závěrem lze uvést, že tyto nové poznatky o možném riziku vzniku CKD při užívání PPI, nejspíše mechanismem fibrotizace tubulointersticia po proběhlé PPI‑ATIN, by měly vést nejen k realizaci dalších výzkumných projektů s cílem ověřit a upřesnit toto riziko, ale také k formulaci určitých klinických doporučení. Z hlediska preventivního je racionální omezit užívání PPI pouze na vhodné indikace, omezit léčbu na nezbytnou dobu a na nejnižší nutné dávkování a věnovat větší pozornost situacím, které by mohly naznačovat vznik ATIN (příznaky alergie, neočekávaný pokles glomerulární filtrace apod.). V případě podezření na ATIN je třeba rychle stanovit diagnózu (obvykle cestou renální biopsie) a v případě potvrzení diagnózy PPI‑ATIN učinit patřičná léčebná opatření (vysazení PPI, léčba kortikoidy). Po ukončení léčby je potřebné pacienty sledovat, jelikož jsou ohroženi zvýšeným rizikem možného přechodu do chronicity.