Pointervenční stenóza renální tepny, kdy je již pozdě na reintervenci?

Renovaskulární hypertenze je jednou z nejčastějších příčin sekundární hypertenze. Je spojena s progresivním zhoršováním funkce ledvin a může způsobit kardiovaskulární komplikace, jako je refrakterní srdeční selhání, a opakované plicní edémy (Tafur‑Soto a White, 2015).

V recentních studiích (CORAL, ASTRAL) nebylo prokázáno významné snížení krevního tlaku při revaskularizaci renálních tepen ve srovnání s maximální medikamentózní terapií (Cooper et al., 2014; Wheatley, 2009). Ani nedávná metaanalýza šesti randomizovaných kontrolovaných studií, které zkoumaly bezpečnost a účinnost renální revaskularizace za účelem léčby hypertenze nebo zpomalení progrese renální dysfunkce, neprokázala zlepšení renální funkce ani klinického stavu ve srovnání s optimální farmakoterapií (Kumbhani et al., 2011).

Z uvedených studií vyplývá, že pacienti se stenózou renální tepny a medikamentózně kontrolovanou hypertenzí by neměli být indikováni k revaskularizaci renální tepny. Naopak, podle konsensu expertů by z revaskularizace renální tepny mohli mít prospěch pacienti s nekontrolovatelnou hypertenzí léčení minimálně trojkombinací antihypertenziv (včetně diuretika), pacienti s ischemickou nefropatií a pacienti s hemodynamicky významnou stenózou renální tepny, která vede k opakovaným kardiálním dekompenzacím (Tafur‑Soto a White, 2015).

Důvodem rozporu mezi doporučením expertů a výsledky randomizovaných klinických studií jsou velké nedostatky v uspořádání studií, ve výběru pacientů, v závažnosti renální stenózy, ve velikostech souborů randomizovaných studií, a proto jsou jejich výsledky omezeně aplikovatelné v praxi. Například ve studii ASTRAL mělo středně závažnou stenózu (50–70 %) jen 40 % pacientů, a navíc, nejrizikovější pacienti, kteří by mohli mít z renální revaskularizace prospěch, byli ze studie vyloučeni (Wheatley, 2009). Dále studie CORAL, která ukázala, že pro pacienty s renovaskulární hypertenzí je léčbou volby optimální farmakoterapie, nezahrnula pacienty, u kterých medikamentózní léčba selhala (Cooper et al., 2014). I z těchto důvodů je v klinické praxi mnoho pacientů, u nichž zůstává léčebný postup nejasný.

Kritickým zůstává výběr pacientů vhodných k intervenčnímu zákroku. Mezi pacienty, kteří by dle současných poznatků mohli profitovat z renální revaskularizace, patří pacienti se závažnou bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou solitárně funkční ledviny. U těchto pacientů chybí adekvátní tlaková natriuréza, která by autoregulovala krevní tlak, nebo je přítomna neadekvátní periferní vazokonstrikce, která může vyústit v náhlé zvýšení afterloadu a následnou ischémii myokardu či v srdeční selhání. U správně vybraných pacientů by mohlo intervenční řešení stenózy renální tepny vést k přerušení těchto mechanismů a ke zlepšení klinického stavu.

Pacientka popsaná v kasuistice je typickou nemocnou, u níž lze předpokládat prospěch z intervenční léčby. Jde o 53letou pacientku s diabetem 2. typu, dlouhodobě na inzulinoterapii, s pětiletou anamnézou hypertenze obtížně léčené pětikombinací léků, s pravděpodobně premorbidním poškozením ledvin na podkladě ischemické a možná i diabetické nefropatie (vstupně eGF < 1 ml/s). Nemocná byla také v posledním roce opakovaně vyšetřována pro symptomy kardiální dekompenzace a po zjištění významné stenózy renální tepny funkčně solitární ledviny správně indikována k revaskularizačnímu zákroku v krajské nemocnici. Dva dny po výkonu došlo k uzávěru intervenovaného úseku pravé renální tepny, k dekompenzaci arteriální hypertenze, k rozvoji oligoanurického selhání ledvin s nutností dialyzační léčby. Pacientce byla doporučena opakovaná intervence, kterou bohužel odmítla, a byla přeložena do okresní nemocnice. Pro další epizodu kardiální dekompenzace byla pacientka po měsíci přijata na naše pracoviště ke zvážení dalších možností, event. k pravostranné nefrektomii.

U naší pacientky jsme se rozhodli pro opakovanou radiologickou intervenci i přes obavy z neúspěchu po jednoměsíční prodleprodlevě od uzávěru intervenované pravé renální tepny, a to ze tří důvodů. Pacientka trpěla nekontrolovatelnou hypertenzí i přes léčbu šestikombinací antihypertenziv, byla oligoanurická a dependentní na dialyzační léčbě a opakovaně se u ní objevila kardiální dekompenzace. Po pečlivém vysvětlení všech rizik plynoucích z výše uvedených komorbidit při přetrvávající stenóze renální tepny, rizika trvalé anurie po nefrektomii solitárně funkční ledviny a také po zhodnocení možného neúspěchu plynoucího z měsíční prodlevy byla pacientka ochotna podstoupit opakovanou intervenci na renálním řečišti. Zákrok se technicky zdařil, byl obnoven krevní průtok pravou ledvinou, došlo ke zlepšení kompenzace hypertenze, k rozvoji diurézy přes 1 litr/den. V průběhu posledních dvou měsíců je pacientka v klinicky stabilním stavu, dialyzována dvakrát týdně.

Komentovaný případ ukazuje, že revaskularizace okluze renální tepny vedla k rozvoji diurézy a ke zlepšení kompenzace hypertenze i přesto, že byla provedena po jednom měsíci od vzniku uzávěru. Domníváme se, že i přesto, že je pacientka nadále dependentní na dialyzační léčbě, přispělo úspěšné provedení zákroku k významnému zlepšení kvality života nemocné a ke snížení rizika recidivy kardiální dekompenzace.

Touto kasuistikou bychom chtěli opět upozornit, že u pacientů s pointervenční okluzí renální tepny může reintervence ve zkušeném centru vést k obnovení diurézy/funkce ledviny i s měsíčním odstupem. Srozumitelná edukace pacienta s vysvětlením všech rizik je pro svolení k intervenčnímu zákroku nezbytná.