Hypotermie dárce zlepšuje výsledky transplantací ledvin

V letošním roce je to podruhé, co se na stránkách Postgraduální nefrologie zabýváme možnostmi ovlivnění opožděného rozvoje funkce transplantované ledviny. Důvod je ten, že se jedná o oblast v transplantologii, které je věnována velká pozornost. Dlouhou dobu je známo, že ledviny odebrané od dárců zemřelých mají kratší přežití než ledviny transplantované od dárců žijících (Matas et al., 2014). Jedním z vysvětlení jsou katastrofické důsledky smrti mozku. Smrt mozku má za následek celý soubor fyziologických reakcí, jejichž jmenovatelem je vysoká sekrece katecholaminů s důsledkem periferní vazokonstrikce a omezení perfuze orgánů. Navíc se situace zhoršuje hemodynamickou nestabilitou, ztrátou sympatického tonu a hypovolémií jako důsledku diabetes insipidus. Smrt mozku má také imunitní a zánětlivé konsekvence. Komplementový systém je aktivován a jsou uvolněny prozánětlivé cytokiny (interleukiny 1 a 6, TNF, IFN‑γ). Aktivovaný endotel zvyšuje imunogenicitu orgánu zvýšenou tvorbou HLA antigenů, selektinů a dalších adhezních molekul. Podobně je aktivován koagulační systém (Floerchinger et al., 2012).

V případě transplantace ledviny se samozřejmě všechny tyto reakce uplatňují. Opožděný rozvoj funkce transplantované ledviny je běžnou komplikací po transplantaci ledviny od zemřelého dárce, kdežto v případě transplantací od žijících dárců jde o raritu svědčící pro technické potíže buď při odběru ledviny, nebo při samotné transplantaci. Je jen pochopitelné, že v případě dárců se smrtí mozku, kteří jsou starší, trpí hypertenzí nebo zhoršenou funkcí ledvin, je výskyt DGF ještě vyšší. Zvýšená imunogenicita orgánů se pak projevuje zvýšeným výskytem akutní rejekce a také horším přežitím těchto štěpů.

V komentované studii se Niemann a spol. pokusili jednoduchým manévrem – terapeutickou hypotermií – ovlivnit konsekvence výše popsaných fyziologických procesů. Ochlazení dárců bylo provedeno do čtyř hodin a hypotermie trvala necelých 17 hodin do doby, než byly orgány od dárce odebrány. Hypotermie dárce snížila výskyt opožděného rozvoje funkce štěpu (tedy potřeby dialýzy v prvním týdnu) z 39 % na 28 %. Největšího efektu ale bylo dosaženo v podskupině marginálních dárců, kde také bývá výskyt DGF nejvyšší. Rozdíl ve výskytu DGF byl v této kohortě 25 %, což je opravdu vynikající výsledek. Také proto byla studie předčasně zastavena, protože účinek intervence byl zcela zjevný.

Fyziologické vysvětlení úspěchu terapeutické hypotermie může spočívat ve sníženém metabolismu, nižší spotřebě kyslíku a glukózového metabolismu a v ochraně zásob ATP (Polderman, 2009).

Analýza velké kohorty nemocných registrovaných v databázi transplantací ledvin ve Francii ukázala, že doba studené ischémie je nezávislým kontinuálním rizikovým faktorem pro selhání funkce štěpu, a dokonce i pro úmrtí nemocných (Polderman, 2009). Navíc hypotermie snižuje apoptózu, produkci volných kyslíkových radikálů a uvolnění prozánětlivých cytokinů, čímž může redukovat imunogenicitu orgánů použitých k transplantaci. Podobně ochlazení dárce může snížit tvorbu mikrotrombů, protože postihuje i koagulační kaskádu. Nemáme sice dlouhodobé výsledky této studie k dispozici, ale bylo by jistě zajímavé znát střednědobé výsledky transplantací, tvorbu anti HLA protilátek, výskyt akutní a chronické rejekce.

Tato studie je výjimečná i z jiného důvodu. Recentně probíhá několik klinických studií s cílem terapeuticky omezit výskyt DGF. Cílem jsou buď toll‑like receptory (studie OPN302, Opsona Therapeutics) nebo terminální komplement (studie PROTECT, Alexion). I když předběžné výsledky těchto studií zatím nebyly publikovány, stěží lze očekávat tak významný účinek intervence. Tato studie tak dokazuje, že i ve světě moderní medicíny založené na technologiích existují jednoduché a levné postupy, které přinášejí významné léčebné inovace. I když ještě existuje více otázek, domnívám se, že terapeutická hypotermie bude brzy rozšířena a doporučena jako zlatý standard péče o dárce orgánů k transplantacím.