Syndrom nízkého trijodthyroninu a dlouhodobé kardiovaskulární komplikace u peritoneálně dialyzovaných pacientů

Chronické onemocnění ledvin je častou příčinou změn hormonů štítné žlázy bez vlastního postižení štítné žlázy známých jako syndrom nethyreoidálního onemocnění. Nejčastější změnou je syndrom nízkého trijodthyroninu (T3), který je charakterizován nízkou koncentrací celkového T3 a volného T3 s normálním nebo lehce sníženým TSH a thyroxinem (T4). Příčinný mechanismus těchto odchylek je vysvětlován multifaktoriálními příčinami včetně centrální hypothyreózy, snížením vazebné kapacity, změněným vstupem thyreoidálních (T) hormonů do tkáně, modifikovanou expresí dejodináz a změnami v expresi receptorů nebo v jejich funkci.

Podle nedávné studie vykazují pacienti s chronickým onemocněním ledvin vysokou prevalenci nízkých koncentrací T3, které pozitivně korelovaly s odhadovanou glomerulární filtrací nezávisle na věku a sérovém albuminu. V několika studiích bylo demonstrováno, že syndrom nízkého T3 je asociován s nutričním stavem, zánětem a kardiomyopatií, stejně jako s tuhostí stěny aorty u hemodialyzovaných. Navíc byl nalezen přímý vztah mezi syndromem nízkého T3 a mortalitou kardiovaskulární i celkovou u nemocných s chronickým onemocněním ledvin a hemodialyzovaných (Carrerro, 2007; Zoccali, 2006; Meuwese, 2012).

U peritoneálně dialyzovaných (PD) pacientů nebyl význam syndromu nízkého T3 zatím studován, přestože PD pacienti také často vykazují nízké koncentrace T3.

Nejčastější kardiovaskulární příčinou úmrtí u dialyzovaných je náhlá srdeční smrt, zatímco u obecné populace je to infarkt myokardu. Prokázanými rizikovými faktory náhlé srdeční smrti je hypertrofie levé srdeční komory, systolická dysfunkce levé srdeční komory a tuhost aorty a všechny tyto faktory jsou také významně asociovány se syndromem nízkého T3 u dialyzovaných. Přímý vztah mezi náhlou smrtí a syndromem nízkého T3 nebyl zatím u PD pacientů prokázán. Cílem předkládané studie bylo tento vztah objasnit.

Do studie bylo zařazeno 447 pacientů nově vstupujících do peritoneálního dialyzačního programu v letech 2000–2009. Pacienti, kteří ve vstupním testu měli zřejmou hypothyreózu nebo hyperfunkci štítné žlázy, do studie zařazeni nebyli. Sledovanými klinickými výsledky byly primárně celková mortalita a specifická mortalita, v jejím rámci byly separovaně sledovány úmrtí z kardiovaskulárních příčin, náhlá smrt a úmrtí podmíněná infekcí. Náhlá smrt byla definována jako neočekávané úmrtí mimo nemocnici do jedné hodiny od začátku symptomů. Úmrtí ve spánku a úmrtí beze svědků, ke kterému došlo v domácím prostředí, bylo považováno za náhlé úmrtí.

Výsledky: Sledovaných 44 pacientů mělo průměrný věk 58 let, 54,3 % z nich tvořili muži, a pacienti byli léčeni PD průměrně 46 měsíců. Prevalence diabetu byla 50,2 % a předchozích kardiovaskulárních příhod 30,7 %. Průměrná koncentrace T3 byla 97,6 ± 27,2 ng/dl. Pacienti s nižší koncentrací T3 byli statisticky významně starší a měli vyšší pravděpodobnost výskytu diabetu nebo předchozí kardiovaskulární příhodu, vykazovali též nižší hodnoty hemoglobinu, albuminu, nižší reziduální renální funkce, rychlost katabolismu proteinů a tukuprostou tělesnou hmotu a vyšší CRP. Koncentrace T3 korelovala s věkem, s přítomností diabetu a předchozích kardiovaskulárních příhod, s hodnotou albuminu, s CRP, peritoneální Kt/V, reziduální renální funkcí, antropometrickými parametry a s fT4. Mnohorozměrová analýza prokázala vztah mezi T3 a předchozími kardiovaskulárními událostmi, hemoglobinem a reziduální renální funkcí.

V průběhu sledování došlo ke 162 úmrtím, jejichž nejčastější příčinou bylo kardiovaskulární onemocnění (63 %), následované infekčním onemocněním (31,5 %). Riziko úmrtí se zvyšovalo postupně s klesající hodnotou T3. Trijodthyronin byl významným prediktorem mortality ze všech příčin (HR 0,86; 95% interval spolehlivosti [IS] 0,78–0,94; p = 0,002), kardiovaskulárního úmrtí (HR 0,84; 95% IS 0,75–0,98; p = 0,01) a náhlé smrti (HR 0,69; 95% IS 0,56–0,86; p = 0,001) po adjustaci na rizikové faktory včetně zánětu a malnutrice.

Autoři závěrem uvádějí, že koncentrace T3 při zahajování PD programu je silným nezávislým prediktorem dlouhodobé kardiovaskulární mortality, zejména náhlé srdeční smrti, a to i po adjustaci na známé rizikové faktory – demografické ukazatele, předchozí kardiovaskulární anamnézu, zánět a nutriční faktory. Trijodthyronin je obzvláště důležitý pro kontrolu kontraktility myokardu, cévního tonu a růstu myocytů, protože tyto nemohou konvertovat T4 na T3. U pacientů s chronickým srdečním selháním byl pozorován signifikantní pokles hodnot T3 a suplementace T3 měla u těchto pacientů příznivý vliv (Klein, 2001; Hamilton, 1998). I v experimentálních studiích bylo prokázáno, že léčení pomocí T3 významně zlepšuje srdeční funkce, s normalizací některých, přestože ne všech změn genové exprese v modelu akutního infarktu myokardu. Trijodthyronin tudíž nemusí být jen prognostickým ukazatelem, ale může být přímo zodpovědný za vznik a zhoršování srdečního onemocnění u dialyzovaných pacientů.

Nejčastější příčinou úmrtí z kardiovaskulárních příčin je u dialyzovaných náhlá smrt, na rozdíl od obecné populace, kde je to srdeční selhání a ischemická choroba srdeční. Předkládané výsledky mohou vysvětlovat asociaci mezi syndromem nízkého T3 a náhlé srdeční smrti, protože nízká koncentrace T3 je spojena s dysfunkcí levé srdeční komory, hypertrofií levé srdeční komory, pozdními potenciály z levé srdeční komory a rizikem komorové tachyarytmie – všechny tyto faktory mohou přispívat k náhlé srdeční smrti.