Nové možnosti dialýzy bez systémové antikoagulace

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Laville M, Dorval M, Ros JF, Fay R, Cridlig J, Nortier JL, Juillard L, Debska‑Slizien A, Lorente LF, Thibaudin D, Granssen C, Schulz M, Moureau F, Loughraieb M, Rossignol P. Results of the HepZero study comparing heparin‑grafted membrane and standard care show that heparin‑grafted dialyser is safe and easy to use for heparin‑free dialysis. Kidney Int 2014;86:1260–1267.

Zabránění koagulaci krve během hemodialýzy je nutné: úspěšná hemodialýza byla možná až poté, co byl použit heparin. Nefrakcionovaný (případně nízkomolekulární) heparin je základním antikoagulačním prostředkem při hemodialýze (Fischer, 2007, Davenport, 2011).

Systémová heparinizace (resp. antikoagulace) je sice stále nejpoužívanější metodou v prevenci srážení krve při mimotělní eliminaci, avšak někdy je riziková až kontraindikovaná (aktuální krvácení či jeho hrozba; heparinem indikovaná trombocytopenie).

HepZero je prospektivní kontrolovaná velká mezinárodní studie, která srovnává dva rozdílné způsoby hemodialýzy bez systémové antikoagulace. Studie byla provedena v 10 hemodialyzačních centrech (Evropa; Kanada). Celkem 251 pacientů bylo randomizováno do dvou skupin. V první byla použita hemodialýza s membránou s navázaným heparinem (Evodial). Druhá skupina byla dialyzována s běžnou membránou (různé typy dialyzátorů od různých výrobců, plocha membrány 1,4–2,1 m2) a bez systémové aplikace heparinu. Prevence srážení krve v mimotělním okruhu byla v kontrolní skupině zajištěna buď opakovanými proplachy mimotělního okruhu fyziologickým roztokem nebo predilučním uspořádáním substituce. Volba byla dána běžnou praxí daného pracoviště.

Pro posouzení rizika krvácení zařazených pacientů byla použita dříve publikovaná klasifikace, která za velmi velké riziko považuje aktuální (právě probíhající) krvácení, za velké riziko to krvácení, které ustalo před méně než třemi dny, či chirurgický výkon/trauma v posledních třech dnech. Střední riziko znamená krvácení v předchozích třech až sedmi dnech či chirurgický zákrok/trauma v tomto období, dále i uremickou perikarditidu a pleuritidu. Nízké riziko představuje krvácení, chirurgický výkon či trauma před více než sedmi dny (Lohr, 1991). Více než 80 % pacientů zařazených do studie splňovalo kritéria pro velmi vysoké či vysoké riziko krvácení.

Přibližně 60 % pacientů v obou srovnávaných skupinách bylo dialyzováno cestou nativní arteriovenózní fistule, necelých 40 % cestou centrálního žilního katétru, v několika procentech byl používán umělohmotný zkrat. Krevní průtok během sledované hemodialýzy byl 320 ml/min v obou skupinách.

Primárním cílem studie bylo úspěšné provedení první hemodialýzy po randomizaci bez srážení krve v mimotělním okruhu. To bylo definováno nepřítomností krevních sraženin v dialyzátoru či ve venózní komůrce a dalšími podmínkami (průběh dialýzy bez nutnosti předčasného ukončení a bez přídatných proplachů mimotělního okruhu). Sekundárním cílem bylo stejným způsobem porovnat druhou a třetí dialýzu po randomizaci.

Primárního cíle bylo dosaženo v 69 % (95% IS: 59,5–75,7 %) hemodialýz s použitím dialyzátoru s membránou potaženou heparinem a v 50 % (95% IS: 41,40–58,6 %; p = 0,005) hemodialýz s proplachy fyziologickým roztokem či s predilučním uspořádáním. Dialýza s membránou Evodial tedy vykazovala lepší výsledky.

Při druhé a třetí dialýze signifikantní rozdíl v intervenované a kontrolní skupině zjištěn nebyl, úspěšnost se pohybovala mezi 60–70 % bez ohledu na metodu. Po první dialýze bylo poměrně velké množství pacientů vyřazeno a nepokračovali ve sledování, proto má hodnocení sekundárních cílů malou validitu. Hlavním důvodem vyřazení byla skutečnost, že pominula potřeba bezheparinové dialýzy.

Při podrobnějším rozdělení podle kontrolní metody byla pro prediluci zjištěna 40% úspěšnost (a v této kohortě byla úspěšnost pro Evodial 64 %, rozdíl nebyl statisticky významný, p = 0,078), při bolusovém proplachování fyziologickým roztokem byla úspěšnost kontrol 61 %, avšak u membrány Evodial 80,3 % (p = 0,034).

Post‑hoc provedené srovnání dvou metod použitých v kontrolní skupině (proplachy vs. prediluce) ukázalo výhodnost proplachovací metody před predilucí. I když z hlediska metodické čistoty nelze považovat výsledky post‑hoc srovnání za silné, přece jen je vhodné zmínit, že volba kontrolní cesty antikoagulace mohla výsledky studie ovlivnit.

Sumárně lze uzavřít, že dialyzační membrána Evodial rozšiřuje naše možnosti, jak bezheparinovou dialýzu účinně a bezpečně provést. Membránu Evodial lze považovat za hodnotnou alternativu při mimotělní eliminaci bez systémové antikoagulace.

Komentář

Dialýza s použitím heparinu je v některých případech riziková. Bylo navrženo mnoho lékových alternativ heparinu: argatroban, lepirudin, danaparoid, fondaparinux, prostacyklin, nafamostat (přehledně Davenport, 2011). I tyto látky však vykazují nejen mimotělní, ale i systémovou antikoagulaci, tj. lze je sice podat při kontraindikaci heparinu (heparinem indukovaná trombocytopenie), ale nelze je aplikovat u pacientů s krvácením.

Pro pacienty s rizikem krvácení existuje několik alternativ. K nim patří regionální heparinizace (heparin při vstupu do mimotělního okruhu, protamin při výstupu), tzv. těsná heparinizace (jen minimální množství heparinu), prediluční uspořádání mimotělního okruhu, regionální citrátová antikoagulace (citrát při vstupu do mimotělního okruhu, kalcium při výstupu) a zcela bezheparinová hemodialýza (klasicky s opakovanými bolusy fyziologického roztoku, resp. náhradní tekutiny do mimotělního okruhu; jinou možností je prediluční uspořádání substituce).

Všechny uvedené metody mají svá úskalí a svá pozitiva. Technicky nejvíce náročná, ale současně zřejmě nespolehlivější je regionální citrátová antikoagulace (Richtrová, 2011).

Potřebu heparinu snižuje i relativně nový typ dialyzačního roztoku s náhradou acetátové komponenty kyselé složky dialyzačního roztoku za kyselinu citrátovou, resp. citrát (Sands, 2011).

Z výše uvedených možností byly pro studii HepZero zvoleny pro kontrolní skupinu pouze dvě: časté proplachy krevní cesty fyziologickým roztokem a prediluční uspořádání infuze substitučního roztoku. Výsledky studie je tedy nutno posuzovat pouze v kontextu srovnávaných variant: nová dialyzační membrána, která má na svém povrchu navázaný heparin, je při bezheparinové dialýze non‑inferiorní s opakovanými proplachy mimotělního okruhu a/nebo s predilučním uspořádáním substituce tekutiny do okruhu.

Editorial ke studii HepZero cituje čtyři dosud provedené studie, které srovnávaly dialyzační membránu potaženou heparinem s jiným způsobem hemodialýzy bez systémové antikoagulace (Meijers, 2014). První z nich je studie HepZero. Druhá studie, taktéž z roku 2014, srovnává heparinem potaženou membránu rovněž s použitím náhradních roztoků za účelem ředění krve (Gery, 2014). Její výsledky jsou prakticky analogické jako u studie HepZero. Studie našich autorů má sice podstatně menší počet probandů, ale přidává srovnání s regionální citrátovou antikoagulací a jednoznačně dokumentuje její superioritu (Richtrová, 2011). Obdobně čtvrtá studie ukazuje výhodnost regionální citrátové antikoagulace ve srovnání s heparinem potaženou membránou (Evenepoel, 2007). Přitom v obou studiích, které použily pro srovnání regionální citrátovou antikoagulaci, se tato metoda ukázala téměř jako ideální (bez srážení proběhlo téměř 100 % procedur).

V citovaném editorialu ke studii HepZero (Meijers, 2014) je uveden i přehled stávajících národních a nadnárodních směrnic pro bezheparinovou dialýzu. Zatímco KDOQI, KDIGO a některá národní guidelines (Belgie, Německo) se této problematice vůbec nevěnují, evropská doporučení z roku 2002 uvádějí dva přístupy: časté proplachy fyziologickým roztokem a regionální antikoagulační strategii. Novější holandská doporučení z roku 2013 již uvádějí i prediluční uspořádání či lokální citrátovou antikoagulaci, a to dle volby pracoviště.

Pro úplnost je ještě vhodné doplnit praktické údaje k provedení bezheparinové dialýzy. Předpokladem je velmi pečlivý proplach dialyzátoru před procedurou (odstranění všech zbytků vzduchu) a vysoký průtok krve během hemodialýzy (uvádí se více než 400 ml/min, avšak studie HepZero proběhla s krevním průtokem kolem 320 ml/min). Velmi rizikové z hlediska srážení je reverzní zapojení dialyzačních setů, kdy nastává obligatorní recirkulace krve v mimotělním okruhu. Existují i krevní sety, ve kterých nedochází ke kontaktu krve a vzduchu (Sahota, 2014). Množství roztoku pro proplach i intervaly proplachů se mohou lišit. Lze použít například 100 ml každých 15 minut, celkové doplněné množství je však třeba započítat do požadované ultrafiltrace.

Ať je již konkrétní provedení proplachů jakékoli, či je dokonce zvolena prediluce, je vždy potřeba zvolenou strategii na pracovišti standardizovat.

S trochou nutného zjednodušení plynou z práce dva poznatky pro denní praxi: (1) pro hemodialýzu bez systémové antikoagulace máme k dispozici speciální membránu, která není inferiorní ve srovnání s proplachy fyziologickým roztokem či s predilucí, (2) zřejmě nejspolehlivějším způsobem bezheparinové hemodialýzy je regionální citrátová antikoagulace.

Literatura